GANGGUAN PSIKOLOGIS

GANGGUAN PSIKOLOGIS

Dokter yang ingin mengobati batuk Anda akan memulainya dengan mendiagnosis penyebabnya. Apakah batuk itu berasal dari flu, pilek, alergi, kanker paru-paru, TBC, atau yang lainnya? Sebuah laboratorium tes dapat mengidentifikasi diagnosis yang benar dengan kepastian yang masuk akal, dan diagnosis memberi tahu dokter pilihan pengobatan apa yang terbaik.

Apakah pendekatan yang sama berlaku untuk gangguan psikologis? Untuk bertahun-tahun kebanyakan psikolog dan psikiater berasumsi, dan banyak masih berasumsi, bahwa diagnosis yang tepat adalah penting. Namun, keraguan telah berkembang. Karena kami tidak memiliki tes laboratorium yang akurat untuk gangguan psikologis, terapis membuat diagnosis berdasarkan perilaku.

Obat-obatan yang digambarkan sebagai antidepresan atau antipsikotik terkadang efektif untuk gangguan yang tampaknya tidak berhubungan (Dekan, 2011). Beberapa pasien dengan depresi merespon baik obat antidepresan, yang meningkatkan aktivitas dopamin, dan obat antipsikotik, yang memblokir sinapsis dopamin (Dean, 2011).

Penyalahgunaan Zat dan Kecanduan

Jika Anda melakukan sesuatu dan Anda menemukan bahwa itu benar-benar Anda lakukan lebih banyak kerugian daripada kebaikan, Anda akan berhenti melakukannya, bukan? Itulah mengapa kecanduan (atau ketergantungan) adalah sebuah paradoks.

Saat kecanduan berkembang, kesenangan menjadi lebih lemah sementara biaya dan risiko meningkat. Ketika kita berbicara tentang kecanduan, yang kita pikirkan terutama tentang alcohol dan obat-obatan lain, tetapi prinsip yang sama berlaku untuk perjudian, makan berlebihan, video berlebihan bermain game, dan kebiasaan lain yang mendominasi dan merugikan hidup seseorang.

Mekanisme obat

Obat yang paling sering disalahgunakan berasal dari tumbuhan. Misalnya, nikotin berasal dari tembakau, kafein dari kopi dan teh, opiat dari bunga poppy, dan kokain dari koka. Kita mungkin bertanya-tanya mengapa otak kita merespons bahan kimia tanaman. Penjelasan lebih jelas jika kita mengatakannya dengan cara lain, cara: Mengapa tanaman menghasilkan bahan kimia yang mempengaruhi kita otak? Hampir semua neurotransmiter dan hormon sama pada manusia seperti pada spesies lain (Cravchik & Goldman, 2000). Jadi jika tanaman mengembangkan bahan kimia untuk menarik lebah, mengusir ulat, atau apa pun, bahan kimia itu mungkin mempengaruhi manusia juga.

Obat memfasilitasi atau menghambat transmisi pada sinapsis. Obat yang menghambat neurotransmiter adalah antagonis, sedangkan obat yang meniru atau meningkatkan efek adalah agonis. (Istilah agonis berasal dari bahasa Yunani kata yang berarti "kontestan." Istilah penderitaan berasal dari akar yang sama. Antagonis adalah "anti-agonis," atau anggota tim lawan.)

Penyelidik mengatakan bahwa obat memiliki afinitas untuk reseptor jika mengikat itu, seperti kunci ke gembok. Afinitas bervariasi dari kuat hingga lemah. Kemanjuran obat adalah kecenderungannya untuk mengaktifkan reseptor. Obat yang berikatan dengan reseptor tetapi gagal merangsang memiliki afinitas tinggi tetapi kemanjuran rendah.

Efektivitas dan efek samping obat bervariasi dari satu orang ke orang lain. Mengapa? Kebanyakan obat mempengaruhi beberapa jenis reseptor. Orang-orang bervariasi dalam kelimpahan masing-masing jenis reseptor. Misalnya, satu orang mungkin memiliki yang relatif besar jumlah reseptor dopamin tipe D4 dan relatif sedikit reseptor D1 atau D2, sedangkan orang lain memiliki kebalikannya (Cravchik & Goldman, 2000).

Persamaan dan Perbedaan antara Zat Adiktif

Semua atau hampir semua obat yang disalahgunakan meningkatkan aktivitas sinapsis dopamin dan norepinefrin. Cerita di balik penemuan mekanisme otak dimulai dengan sepasang psikolog muda yang mencoba menjawab pertanyaan yang berbeda pertanyaan.

James Olds dan Peter Milner (1954) ingin menguji apakah stimulasi area otak tertentu dapat mempengaruhi ke arah mana tikus berbelok. Ketika mereka menanamkan elektroda, mereka meleset dari target yang dituju dan malah mengenai suatu daerah yang disebut septum. Yang mengejutkan mereka, ketika tikus menerima rangsangan otak, ia duduk, melihat sekeliling, dan mengendus, seolah bereaksi terhadap stimulus yang menguntungkan. Olds dan Milner kemudian memberi tikus kesempatan untuk menekan tuas untuk menghasilkan stimulasi diri listrik otak (lihat Gambar 14.1).

Dengan elektroda di septum dan tempat-tempat tertentu lainnya, tikus kadang-kadang ditekan sesering 2.000 kali per jam (Olds, 1958). Peneliti kemudian menemukan banyak area otak yang tikus akan bekerja untuk merangsang. Semua area itu memiliki akson yang secara langsung atau tidak langsung meningkatkan pelepasan dopamin atau norepinefrin dalam nukleus accumbens, seperti yang diilustrasikan pada Gambar 14.2 (Wise, 1996).

Nucleus accumbens adalah pusat penguatan pengalaman dari semua jenis. Obat adiktif kuat mengaktifkan nukleus accumbens dengan melepaskan dopamin atau norepinefrin di sana (Caine et al., 2007; Weinshenker & Schroeder, 2007).

Obat stimulan seperti kokain dan amfetamin memblokir reuptake dari dopamin yang dilepaskan atau membalikkan transporter dopamin sehingga melepaskan dopamin bukannya memproduksi reuptake (Calipari & Feri, 2013). Opiat menghambat neuron yang melepaskan GABA, pemancar yang menghambat penembakan neuron dopamin (North, 1992). Dengan menghambat inhibitor, efek bersihnya adalah untuk meningkatkan pelepasan dopamin. Opiat juga menghasilkan hadiah lebih langsung dengan cara independen dari dopamin (Badiani, Belin, Epstein, Calu, & Shaham, 2011).

Mengidam

Ciri khas dari kecanduan apa pun adalah keinginan dan pencarian terus-menerus untuk aktivitas tersebut (Skinner & Aubin, 2010). Bahkan setelah lama berpantang, paparan isyarat terkait dengan zat memicu keinginan baru. Misalnya, melihat rokok yang menyala memicu keinginan pada perokok (Hutchison, LaChance, Niaura, Bryan, & Smolen, 2002), dan video penggunaan kokain memicu hasrat pada pengguna kokain (Volkow et al., 2006), dan melihat video game populer memicu keinginan pada pemain video game yang berlebihan (Thalemann et al., 2007).

Seseorang dengan keinginan memiliki "keinginan" yang kuat. Psikolog membedakan antara "menginginkan" dan "menyukai" (Berridge & Robinson, 1995, 1998). Biasanya, Anda menginginkan sesuatu yang Anda suka dan menyukai apa yang Anda inginkan, tetapi tidak selalu. Anda mungkin ingin obat tapi tidak menikmatinya. Anda tahu Anda akan menikmati makanan penutup yang menggemukkan, tetapi Anda mungkin tidak menginginkannya. Demikian pula, seseorang dengan kecanduan sangat menginginkan sesuatu dan disibukkan dengan memikirkannya, tetapi mungkin atau mungkin tidak "suka"dia. Banyak orang yang terlalu banyak berjudi, minum alkohol, atau menggunakan narkoba melaporkan lebih banyak kesusahan daripada kesenangan, tetapi mereka tetap saja merasa sulit untuk berhenti.

Toleransi dan Penarikan

Saat kecanduan berkembang, banyak efeknya, terutama efek menyenangkan, menurun. Penurunan itu disebut toleransi. Karena toleransi, pengguna heroin meningkatkan jumlah mereka dan frekuensi penggunaan ke tingkat yang lebih besar dan lebih besar, akhirnya mengambil jumlah yang akan membunuh orang lain. Toleransi obat, fenomena yang kompleks, sebagian besar dipelajari. Misalnya, tikus yang secara konsisten menerima obat dengan cara yang berbeda lokasi menunjukkan lebih banyak toleransi di lokasi itu daripada di tempat lain (Cepeda-Benito, Davis, Reynoso, & Harraid, 2005; Siegel, 1983). Artinya, isyarat yang terkait dengan menerima aktivasi obat mekanisme yang dipelajari yang melawan efek obat. Karena toleransi dipelajari, itu bisa dilemahkan melalui prosedur kepunahan. Setelah banyak suntikan morfin, tikus mengembangkan toleransi untuk itu. Jika tikus kemudian menerima berulang suntikan air asin tanpa morfin, itu melemahkannya mempelajari hubungan antara injeksi dan morfin. Itu hasilnya adalah penurunan toleransi pada saat menerima injeksi morfin (Siegel, 1977).

Saat tubuh mengharapkan obat di bawah kondisi tertentu keadaan, ia bereaksi kuat ketika obat tidak ada. Itu reaksi disebut penarikan. Gejala penarikan setelah seseorang berhenti heroin atau opiat lainnya termasuk kecemasan, berkeringat, muntah, dan diare. Gejala penarikan alcohol termasuk lekas marah, kelelahan, gemetar, berkeringat, dan mual. Di kasus yang parah, penarikan alkohol berkembang menjadi halusinasi, kejang, demam, dan masalah kardiovaskular.

Satu teori adalah bahwa perilaku adiktif adalah upaya untuk menghindari gejala penarikan. Namun, itu tidak bisa keseluruhan penjelasan. Mantan perokok terkadang melaporkan ngidam yang kuat bulan atau tahun setelah berhenti. Kokain itu membuat ketagihan gejala penarikan ringan. Perjudian bisa menjadi kekuatan kecanduan, meskipun tidak ada zat yang ditarik.

Penjelasan yang dimodifikasi adalah bahwa seseorang dengan kecanduan belajar menggunakan zat (atau kebiasaan berjudi atau apa pun) untuk mengatasi stres. Dalam satu penelitian, peneliti memberi tikus kesempatan untuk menekan tuas untuk menyuntikkan diri dengan heroin. Kemudian mereka menarik kesempatan untuk obat. Di tengah jalan periode penarikan, beberapa tikus memiliki kesempatan untuk menggunakan heroin sendiri lagi, sementara yang lain mengalami penarikan tanpa heroin. Kemudian, ketika tikus mengalami penarikan untuk kedua kalinya, semua tikus memiliki kesempatan untuk menekan tuas untuk mencoba mendapatkan heroin, tetapi kali ini, tuasnya tidak berfungsi. Meskipun kedua kelompok tikus menekan tuas, mereka yang memiliki heroin yang diberikan sendiri selama status penarikan sebelumnya ditekan jauh lebih sering (Hutcheson, Everitt, Robbins, & Dickinson, 2001). Terbukti, menerima obat adiktif selama periode penarikan adalah pengalaman yang kuat. Akibatnya, pengguna tikus atau manusia belajar bahwa obat itu menghilangkan penderitaan disebabkan oleh penarikan obat. Pembelajaran itu dapat digeneralisasi menjadi situasi lain, sehingga pengguna mendambakan obat selama lain jenis kesusahan.

Kecenderungan

Kebanyakan orang minum alkohol dalam jumlah sedang, mengalami relaksasi dan penurunan kecemasan, sedangkan yang lain berkembang kebiasaan penyalahgunaan alkohol. Pola yang sama berlaku untuk yang lain zat; beberapa orang mencoba obat beberapa kali dan kemudian berhenti, sedangkan yang lain mengembangkan kecanduan, terkadang dengan cepat.

Sebuah studi penting meneliti otak dan perilaku di pasangan saudara kandung di mana yang satu memiliki ketergantungan narkoba dan yang lainnya tidak memiliki riwayat penyalahgunaan obat atau alkohol. Baik orang dengan ketergantungan obat dan saudara atau saudari tanpa itu menunjukkan kelainan serupa pada materi abu-abu dan materi putih, dengan area otak tertentu yang lebih besar dari rata-rata dan area lainnya lebih kecil. Keduanya juga menunjukkan defisit perilaku yang sama pada Tugas Stop Signal, di mana instruksinya adalah untuk merespon dengan cepat ke sinyal, tetapi segera menghambat respons jika sedetik sinyal datang segera setelah yang pertama (Ersche et al., 2012). Terbukti, ada aspek tertentu dari otak dan perilaku dari awal pada orang yang memiliki kecenderungan keluarga kecanduan, terlepas dari apakah mereka benar-benar melakukannya atau tidak mengembangkan masalah penyalahgunaan zat.

Pengaruh Genetik

Salah satu dasar untuk predisposisi adalah genetika. Studi tentang anak kembar dan adopsi mengkonfirmasi pengaruh kuat genetika pada kerentanan alkoholisme dan obat-obatan lain, terutama kokain (Kendler dkk., 2012). Namun, upaya untuk mengidentifikasi gen individu terkait dengan kecanduan telah menemukan banyak gen, masing-masing dengan efek kecil (Hall, Drgonova, Jain, & Uhl, 2013). Sedikit jika ada gen khusus untuk kecanduan. Misalnya, gen dengan kontribusi terbesar yang diketahui terhadap alkoholisme juga meningkatkan risiko gangguan bipolar, dan sebagian besar gen yang terkait dengan kecanduan jenis apa pun juga meningkatkan kemungkinan gangguan perilaku dan kepribadian antisosial (Kendler et al., 2012; J. C. Wang et al., 2013). Gen lain terkait dengan alkoholisme, penyalahgunaan kokain, obesitas, dan gangguan pemusatan perhatian (Hess et al., 2013).

Satu gen mengontrol variasi dalam jenis dopamine 4 reseptor, salah satu dari lima jenis reseptor dopamin. Tipe 4 reseptor memiliki dua bentuk umum, pendek dan panjang. Panjang formulir kurang sensitif, dan orang-orang dengan laporan formulir panjang lebih kuat dari keinginan rata-rata untuk alkohol tambahan setelahnya minum sekali (Hutchison, McGeary, Smolen, & Bryan, 2002). Para peneliti berspekulasi bahwa orang yang kurang sensitive reseptor mencari lebih banyak alkohol untuk mengimbangi menerima lebih sedikit dari tulangan biasa.

Gen kunci lain mengontrol COMT, enzim yang memecah menurunkan dopamin setelah dilepaskan. Bentuk yang lebih aktif dari ini gen memecah lebih banyak dopamin dan karena itu cenderung mengurangi penguatan. Orang dengan gen itu cenderung, rata-rata, menjadi lebih impulsive untuk memilih hadiah langsung, termasuk alkohol, bukannya imbalan yang lebih besar nanti (Boettiger et al., 2007). Gen lain mempengaruhi penggunaan alkohol dengan efeknya padaperilaku pengambilan risiko (Fils-Aime et al., 1996; Virkkunen et al., 1994), tanggapan terhadap stres (Choi et al., 2004; Kreek, Nielsen, Butelman, & LaForge, 2005), dan reaksi terhadap situasi yang memicu kecemasan (Pandey et al., 2008).

Pengaruh Lingkungan

Lingkungan prenatal juga berkontribusi terhadap risiko alkoholisme. Seorang ibu yang minum alkohol selama kehamilan meningkatkan kemungkinan bahwa anaknya akan mengembangkan alkoholisme nanti, terlepas dari seberapa banyak dia minum saat masih anak-anak tumbuh dewasa (Baer, ​​Sampson, Barr, Connor, & Streissguth, 2003). Eksperimen dengan tikus juga menunjukkan bahwa kehamilan paparan alkohol meningkatkan konsumsi alkohol setelah lahir (Maret, Abate, Spear, & Molina, 2009).

Lingkungan masa kecil juga penting. Orang bervariasi dalam gen yang mengontrol reseptor GABA. Mereka yang kurang bentuk sensitif dari reseptor cenderung mengalami kesulitan menghambat impuls mereka, termasuk yang mengarah pada penyalahgunaan alkohol atau perilaku antisosial. Namun, mereka yang tumbuh dalam keluarga dengan pengawasan orang tua yang cermat jauh lebih kecil kemungkinannya untuk mengembangkan masalah impuls ini (Dick et al., 2009).

Lingkungan orang dewasa sangat penting untuk onset lambat alkoholisme. Peneliti membedakan dua jenis alkoholisme, meskipun tidak semua orang cocok dengan satu jenis atau yang lain. Orang dengan alkoholisme Tipe II (atau Tipe B) memiliki onset yang cepat, biasanya sebelum usia 25. Sebagian besar adalah pria dengan riwayat keluarga alkoholisme. Orang dengan alkoholisme Tipe I (atau Tipe A) mengembangkan masalah alkohol secara bertahap, biasanya setelah usia 25 (J. Brown, Babor, Litt, & Kranzler, 1994; Devor, Abell, Hoffman, Tabakoff, & Cloninger, 1994). Onset lambat jenis lebih bergantung pada kehidupan yang penuh tekanan dan lebih sedikit pada genetika. Hal ini umumnya kurang parah dan lebih mungkin untuk merespon dengan baik perlakuan.

Prediktor Perilaku Penyalahgunaan

Jika gen, lingkungan awal, atau apa pun yang mempengaruhi orang-orang tertentu untuk penyalahgunaan obat atau alkohol, mungkin predisposisi bertindak dengan mengubah reaksi perilaku terhadap zat tersebut. Jika demikian, seharusnya mungkin untuk memantau perilaku kaum muda dan memprediksi risiko mereka untuk masalah di kemudian hari. Melakukannya mungkin menjadi berguna. Pada saat seseorang telah mengembangkan masalah penyalahgunaan zat yang serius, mengatasinya sulit. Jika kita bisa mengidentifikasi orang yang berisiko sebelum mereka mengembangkan masalah yang signifikan, dapatkah intervensi lebih berhasil? Layak dicoba.

Untuk mengidentifikasi orang-orang yang berisiko, salah satu strateginya adalah mempelajari secara besar-besaran jumlah orang selama bertahun-tahun: Ukur sebanyak mungkin faktor untuk sekelompok anak atau remaja, bertahun-tahun kemudian tentukan siapa di antara mereka yang mengalami masalah alkohol, dan kemudian lihat faktor awal yang memprediksi timbulnya alkoholisme. Seperti penelitian menemukan bahwa alkoholisme lebih mungkin terjadi di antara mereka yang digambarkan di masa kanak-kanak sebagai impulsif, pengambilan risiko, mudah bosan, mencari sensasi, dan keluar (Dick, Johnson, Viken, & Mawar, 2000; Legrand, Iacono, & McGue, 2005).

Penelitian lain mengikuti desain ini: Pertama, identifikasi anak muda pria yang belum menjadi peminum bermasalah. Bandingkan mereka yang ayah adalah pecandu alkohol bagi mereka yang tidak memiliki kerabat dekat dengan masalah alkohol. Karena kecenderungan keluarga yang kuat terhadap alkoholisme, peneliti berharap bahwa banyak dari anak-anak pecandu alkohol adalah pecandu alkohol masa depan itu sendiri. (Peneliti focus pada pria daripada wanita karena hampir semua pecandu alkohol Tipe II adalah laki-laki. Mereka mempelajari anak-anak dari ayah dengan alkoholisme bukannya ibu untuk fokus pada genetik daripada pengaruh prenatal.) Idenya adalah bahwa perilaku apa pun lebih umum pada anak-anak pecandu alcohol mungkin merupakan prediktor alkoholisme masa depan (lihat Gambar 14.3).

Perawatan

Beberapa orang yang menyalahgunakan alkohol atau zat lain sebagai dewasa muda berhasil mengurangi penggunaannya tanpa bantuan. Mereka yang menemukan bahwa mereka tidak dapat memecahkan masalah sendiri sering mencoba alcohol anonim, narkotika anonim atau organisasi serupa, yang terutama tersebar luas di Amerika Serikat. Alternatifnya adalah melihat seorang terapis, khususnya terapis perilaku kognitif. Salah satu versi terapi adalah manajemen kontingensi, yang termasuk hadiah untuk tetap bebas narkoba (Kaminer, 2000). Tidak banyak orang beralih ke obat-obatan, tetapi beberapa pilihan cukup membantu.

Obat-obatan untuk Memerangi Penyalahgunaan Alkohol

Setelah seseorang minum etil alkohol, enzim di hati memetabolisme menjadi asetaldehida, zat beracun. Sebuah enzim, asetaldehida dehidrogenase, kemudian mengubah asetaldehida menjadi asam asetat, bahan kimia yang digunakan tubuh untuk energi:           Asetaldehida

                                                                                        Dehydrogenase

Ethyl alcohol                           Acetaldehyde                         Acetic acid

 Orang dengan gen untuk memproduksi lebih sedikit asetaldehida dehidrogenase memetabolisme asetaldehida lebih lambat. Jika mereka minum banyak alkohol, mereka mengakumulasi asetaldehida, yang menghasilkan kemerahan pada wajah, peningkatan denyut jantung, mual, sakit kepala, sakit perut, gangguan pernapasan, dan kerusakan jaringan. Lagi dari sepertiga orang di Cina dan Jepang memiliki gen yang memperlambat metabolisme asetaldehida. Mungkin karena alasan itu, penyalahgunaan alkohol secara historis jarang terjadi pada mereka negara (Luczak, Glatt, & Wall, 2006) (lihat Gambar 14.4).

Obat disulfiram, yang menggunakan nama dagang Antabuse, memusuhi efek asetaldehida dehidrogenase dengan mengikat ion tembaganya. Efeknya ditemukan secara tidak sengaja. Para pekerja dalam satu pabrik karet tanaman menemukan bahwa ketika mereka mendapat disulfiram pada kulit mereka, mereka mengembangkan ruam (L. Schwartz & Tulipan, 1933). Jika mereka menghirupnya, mereka tidak bisa minum alkohol tanpa sakit. Segera terapis mencoba menggunakan disulfiram sebagai obat, berharap bahwa pecandu alkohol akan mengasosiasikan alkohol dengan penyakit dan berhenti minum.

Sebagian besar penelitian menemukan bahwa Antabuse cukup efektif (Hughes & Cook, 1997). Ketika berhasil, itu melengkapi komitmen alkohol sendiri untuk berhenti minum. Dengan mengambil pil harian dan membayangkan penyakit yang bisa mengikuti minum alkohol, orang tersebut menegaskan kembali keputusan untuk abstain. Karena kasus, tidak masalah apakah pil itu benar-benar mengandung Anabuse, karena seseorang yang tidak pernah minum tidak mengalami penyakit (Fuller & Roth, 1979). Mereka yang minum meskipun minum pil jatuh sakit, tetapi sering kali mereka berhenti minum pil bukannya berhenti alkohol.

Gagasan terkait adalah membuat orang minum alkohol dan kemudian minum obat yang menghasilkan mual, sehingga membentuk yang dipelajari keengganan terhadap rasa alkohol. Prosedur itu biasanya menghasilkan hasil yang cepat dan efektif, meskipun penggunaannya tidak pernah menjadi populer (Revusky, 2009).

Obat lain adalah nalokson (nama dagang Revia) dan naltrexone, yang memblokir reseptor opiat dan dengan demikian menurunkan kesenangan dari alkohol. Rata-rata obat ini hanya cukup membantu, tetapi hasilnya sangat bervariasi, sebagian karena variasi motivasi orang untuk berhenti minum alcohol dan sebagian karena variasi genetik dalam respons terhadap obat-obatan (Heilig, Goldman, Berrettini, & O'Brien, 2011).

Obat untuk Memerangi Penyalahgunaan Opiat

Heroin adalah zat buatan yang ditemukan pada 1800-an sebagai alternatif yang dianggap lebih aman bagi orang yang mencoba berhenti dari morfin. Beberapa dokter pada saat itu merekomendasikan agar orang-orang menggunakan alkohol beralih ke heroin (S. Siegel, 1987). Mereka ditinggalkan ide ini ketika mereka menemukan betapa kecanduan heroin.

Namun, gagasan itu tetap ada bahwa orang yang tidak bisa berhenti opiat mungkin beralih ke obat yang kurang berbahaya. Metadon (METHuh-don), mirip dengan heroin dan morfin, mengaktifkan hal yang sama reseptor otak dan menghasilkan efek yang sama. Namun, ia memiliki keuntungan yang dapat diambil secara lisan. (Jika heroin atau morfin adalah diminum, asam lambung memecah sebagian besar.) Metadon diambil secara lisan secara bertahap memasuki darah dan kemudian ke otak, jadi efeknya meningkat perlahan, menghindari pengalaman "terburu-buru" yang mengganggu perilaku. Karena dimetabolisme secara perlahan dan meninggalkan otak perlahan, gejala penarikan juga bertahap. Selanjutnya, pengguna menghindari risiko injeksi dengan kemungkinan jarum yang terinfeksi.

Buprenorfin dan levometadil asetat (LAAM), mirip dengan metadon, juga digunakan untuk mengobati kecanduan opiat. LAAM memiliki keunggulan dalam menghasilkan efek yang tahan lama sehingga orang tersebut mengunjungi klinik tiga kali seminggu, bukan sehari-hari. Orang yang menggunakan obat-obatan ini rata-rata hidup lebih lama dan lebih sehat daripada pengguna heroin atau morfin, dan mereka jauh lebih mungkin untuk memegang pekerjaan (Vocci, Acri, & Elkashef, 2005). Namun, obat ini tidak mengakhiri kecanduan. Mereka hanya memuaskan keinginan dengan cara yang tidak terlalu berbahaya.

Dalam Tahap Percobaan

Ingatlah bahwa aspek penting dari kecanduan adalah keinginan, dan pengingat obat dapat membangkitkan keinginan bahkan setelah lama periode pantang. Apakah mungkin untuk menghapus hubungan antara obat dan isyarat yang terkait dengannya?

Seperti yang dijelaskan dalam Bab 11, memori yang bangkit kembali masuk periode yang labil dan rentan ketika dapat dikonsolidasikan kembali atau melemah. Rekonsolidasi membutuhkan sintesis protein, dan obat-obatan tertentu, termasuk propranolol, mengganggu sintesis protein dan karenanya mencegah rekonsolidasi. Jadi satu penelitian, pengguna kokain diperlihatkan beberapa pengingat kokain, termasuk video 5 menit, yang biasanya membangkitkan kokain keinginan. Setelah 12 sampai 15 menit, pengingat diulang, diikuti oleh propranolol atau plasebo. Sehari kemudian dan minggu kemudian, orang-orang ini kembali diperlihatkan pengingat kokain. Mereka yang berada dalam kelompok propranolol melaporkan mengidam yang lebih lemah daripada kelompok plasebo (Saladin et al., 2013). Menurut pikiran, ini atau pendekatan serupa mungkin menjadi pengobatan yang berguna.

GANGGUAN SUASANA

Apakah menyedihkan membaca tentang depresi? Mungkin saja, tapi kami akan menghabiskan sebagian besar modul ini dengan mempertimbangkan bagaimana meringankan depresi. Orang dengan depresi terlihat sedih dan bertindak sedih (lihat Gambar 14.5), tetapi sebagian besar pulih.

Gangguan Depresi Mayor

Setiap orang pasti pernah merasa putus asa. Depresi mayor jauh lebih intens dan berkepanjangan. Orang dengan jurusan depresi merasa sedih dan tidak berdaya hampir sepanjang hari setiap hari selama berminggu-minggu pada suatu waktu. Mereka tidak menikmati apa pun dan hampir tidak bisa bahkan membayangkan menikmati apa pun. Mereka kekurangan energi, merasa tidak berharga, berpikir untuk bunuh diri, sulit tidur, dan tidak dapat berkonsentrasi. Ketika mereka memiliki pikiran yang tidak menyenangkan, mereka kesulitan menyingkirkannya (Foland-Ross et al., 2013).

Perubahan sinapsis ke nukleus accumbens membuatnya kurang responsif terhadap penghargaan (Russo & Nestler, 2013). Tidak adanya kebahagiaan adalah gejala yang lebih dapat diandalkan daripada kesedihan yang meningkat. Dalam satu penelitian, orang membawa pager yang terdengar pada waktu yang tidak terduga untuk memberi sinyal kepada mereka untuk menggambarkan reaksi emosional mereka saat ini. Orang dengan depresi hanya melaporkan jumlah rata-rata pengalaman tidak menyenangkan tetapi jauh di bawah rata-rata jumlah pengalaman menyenangkan (Peters, Nicolson, Berkhof, Delespaul, & deVries, 2003). Di lain penelitian, orang memeriksa foto atau film sebagai peneliti merekam reaksi mereka. Individu dengan depresi bereaksi biasanya untuk penggambaran sedih atau menakutkan tetapi jarang tersenyum komedi atau gambar yang menyenangkan (Rottenberg, Kasch, Gross, & Gotlib, 2002; Sloan, Strauss, & Wisner, 2001).

Sebuah survei melaporkan bahwa sekitar 5 persen orang dewasa di Amerika Serikat mengalami depresi yang “signifikan secara klinis” (yaitu, cukup serius untuk mendapatkan perhatian) dalam satu tahun tertentu, dan lebih dari 10 persen melakukannya di beberapa titik dalam hidup (Narrow, Rae, Robins, & Regier, 2002). Ini lebih sering terjadi pada orang dewasa daripada di anak-anak, tetapi ketika itu terjadi pada anak-anak, kemungkinan besar akan menetap waktu yang lama (Rohde, Lewinsohn, Klein, Seeley, & Gau, 2013). Setelah sekitar usia 14 tahun, depresi lebih sering terjadi pada wanita (Twenge & Nolen-Hoeksema, 2002).

Meskipun beberapa orang menderita depresi jangka panjang (Klein, 2010), lebih umum memiliki episode depresi yang dipisahkan oleh periode suasana hati yang normal. Episode pertama khusus dalam hal-hal tertentu. Biasanya lebih panjang dari kebanyakan episode selanjutnya, dan sebagian besar pasien dapat mengidentifikasi peristiwa yang sangat menegangkan yang memicu episode pertama. Untuk episode selanjutnya, orang semakin kecil kemungkinannya untuk mengidentifikasi pemicu peristiwa (Posting, 1992). Seolah-olah otak belajar bagaimana menjadi depresi dan menjadi lebih baik (Monroe & Harkness, 2005). Di hal itu seperti epilepsi dan sakit kepala migrain: Semakin sering Anda mengalami episode, semakin mudah untuk memulai satu lagi (Post & Silberstein, 1994).

Genetika

Studi tentang anak kembar dan anak angkat menunjukkan tingkat sedang derajat heritabilitas untuk depresi (Shih, Belmonte, & Zandi, 2004). Namun, meskipun banyak penelitian telah mengidentifikasi satu atau lebih gen yang terkait dengan depresi, hasilnya bervariasi dari satu penelitian ke penelitian lainnya, dengan tidak ada satu gen yang muncul sebagai jelas penting (Cohen-Woods, Craig, & McGuffin, 2013).

Penjelasan yang mungkin mengapa tidak ada gen yang menunjukkan kekuatan Kaitannya dengan depresi adalah ketika kita berbicara tentang depresi, kita mungkin menggabungkan sindrom yang terpisah. Orang dengan depresi dini (sebelum usia 30) memiliki kemungkinan yang tinggi untuk memiliki kerabat lain yang mengalami depresi (Bierut et al., 1999; Kendler, Gardner, & Prescott, 1999; Lyons et al., 1998), serta kerabat dengan gangguan kecemasan, defisit perhatian gangguan, penyalahgunaan alkohol atau ganja, obsesif-kompulsif gangguan, bulimia, sakit kepala migrain, dan iritasi usus besar sindrom (Q. Fu et al., 2002; Hudson et al., 2003).

Rakyat dengan depresi onset lambat (terutama setelah usia 45 hingga 50 tahun) memiliki kemungkinan besar kerabat dengan masalah peredaran darah (Kendler, Fiske, Gardner, & Gatz, 2009). Peneliti memiliki mulai mencari gen yang mungkin terkait secara khusus dengan depresi onset dini atau onset lambat (Power et al., 2012).

Mengingat kesulitan sejauh ini dalam mengidentifikasi gen apa pun dengan kuat terkait dengan depresi, hipotesis lain muncul: Mungkin efeknya gen bervariasi dengan lingkungan. Pertimbangkan gen yang mengontrol transporter serotonin, protein yang mengatur kemampuan akson untuk menyerap kembali serotonin setelah dilepaskan. Penyelidik meneliti gen pengangkut serotonin dari 847 orang dewasa muda, mengidentifikasi dua jenis: tipe pendek dan tipe panjang. Setiap peserta melaporkan peristiwa stres besar selama lima tahun, seperti: kemunduran keuangan, kehilangan pekerjaan, dan perceraian.

Gambar 14.6 menunjukkan hasil. Untuk orang dengan dua bentuk gen pendek, peningkatan sejumlah pengalaman stres menyebabkan peningkatan besar dalam kemungkinan depresi. Bagi mereka dengan dua bentuk panjang, stress kejadian hanya sedikit meningkatkan risiko depresi. Mereka yang memiliki satu gen pendek dan satu gen panjang adalah perantara. Dengan kata lain, bentuk pendek dari gen itu sendiri tidak menyebabkan depresi, tetapi itu memperbesar reaksi terhadap peristiwa stres (Caspi et al., 2003).

Ini adalah efek rapuh karena kesulitan untuk secara akurat mengukur stres atau depresi. Bahkan ukuran gen bentuk pendek versus panjang terkadang tidak akurat (Wray et al., 2009). Banyak penelitian sekarang telah mengkonfirmasi bahwa bentuk pendek dari gen pengangkut serotonin meningkatkan risiko reaksi depresif terhadap stresor utama, terutama stres penganiayaan anak usia dini (Karg, Burmeister, Shedden, & Sen, 2011). Namun, banyak penelitian lain gagal untuk menemukan efek ini, dan kesimpulannya tetap tidak pasti.

Kelainan Dominasi Hemisfer

Studi orang normal telah menemukan hubungan yang cukup kuat antara suasana hati yang bahagia dan peningkatan aktivitas di sebelah kiri korteks prefrontal (Jacobs & Snyder, 1996). Kebanyakan orang dengan depresi mengalami penurunan aktivitas di korteks prefrontal kiri dan peningkatan aktivitas di korteks prefrontal kanan, dan ini ketidakseimbangan stabil selama bertahun-tahun meskipun ada perubahan gejala depresi (Davidson, 1984; Pizzagalli et al., 2002; Vuga dkk., 2006). Ini mungkin merupakan kecenderungan untuk depresi daripada reaksi terhadapnya.

Inilah sesuatu yang dapat Anda coba: Minta seseorang untuk memecahkan masalah verbal masalah, seperti, “Lihat berapa banyak kata yang dapat Anda pikirkan tentang itu mulai dengan sa-, "atau" lihat berapa banyak kata yang dapat Anda pikirkan tentang itu akhiri dengan -kita.” Diam-diam perhatikan orang itu gerakan mata. Kebanyakan orang melihat ke kanan selama tugas verbal, menyarankan belahan otak kiri dominasi, tetapi kebanyakan individu dengan depresi pandangan ke kiri (Lenhart & Katkin, 1986).

Obat Antidepresan

Anda mungkin berasumsi bahwa penyelidik pertama-tama menentukan penyebabnya gangguan psikologis dan kemudian mengembangkan obat-obatan berdasarkan penyebabnya. Urutan sebaliknya lebih banyak umum: Penyelidik pertama menemukan obat yang tampaknya membantu, dan kemudian mereka mencoba mencari tahu cara kerjanya. Hampir semua obat psikiatri paling awal ditemukan secara tidak sengaja. Misalnya, seseorang yang memperhatikan bahwa pekerja di tempat tertentu pabrik karet menghindari alkohol menelusuri penyebab disulfiram, yang mengubah metabolisme pekerja sehingga mereka menjadi sakit setelahnya minum alkohol. Disulfiram menjadi obat Antabuse. Itu penggunaan bromida untuk mengontrol epilepsi pada awalnya didasarkan pada teori yang semuanya salah (Friedlander, 1986; Levitt, 1975). Banyak orang di tahun 1800-an percaya bahwa masturbasi menyebabkan epilepsi dan bahwa bromida mengurangi dorongan seksual. Karena itu, mereka beralasan, bromida harus mengurangi epilepsi.

Teori itu semuanya salah, tetapi bromida terkadang meredakan epilepsi. proniazid, obat antidepresan pertama, awalnya dipasarkan untuk mengobati tuberkulosis, sampai dokter menyadari bahwa itu depresi lega. Demikian pula, klorpromazin awalnya digunakan untuk tujuan lain, sampai dokter melihat kemampuannya untuk meringankan skizofrenia. Selama beberapa dekade, para peneliti mencari obat baru sepenuhnya dengan coba-coba. Hari ini, para peneliti mengevaluasi obat potensial baru dalam tabung reaksi atau sampel jaringan sampai mereka menemukan satu dengan potensi untuk efek yang lebih kuat atau lebih spesifik pada neurotransmisi. Itu hasilnya adalah penggunaan hewan laboratorium yang lebih sedikit.

Jenis Antidepresan

Obat antidepresan jatuh ke dalam beberapa kategori, termasuk trisiklik, inhibitor reuptake serotonin selektif, monoamine inhibitor oksidase, dan antidepresan atipikal. Trisiklik (misalnya, imipramine, nama dagang Tofranil) beroperasi dengan memblokir protein transporter yang menyerap kembali serotonin, dopamin, dan norepinefrin ke dalam neuron prasinaps setelah pelepasannya.

Gambar 14.7 menunjukkan bagaimana protein transporter serotonin mengambil menaikkan molekul serotonin di luar membran dan kemudian membalik ke posisi untuk mengantarkan molekul ke bagian dalam neuron. Obat trisiklik mengunci transporter ke posisi awal, sebagai: ditunjukkan di sebelah kiri gambar (Penmatsa, Wang, & Gouaux, 2013; H. Wang dkk., 2013).

Hasilnya adalah untuk memperpanjang kehadiran neurotransmiter di celah sinaptik, di mana mereka melanjutkan merangsang sel postsinaptik. Trisiklik juga memblokir histamine reseptor, reseptor asetilkolin, dan saluran natrium tertentu (Horst & Preskorn, 1998). Memblokir histamin menghasilkan kantuk. Memblokir asetilkolin menyebabkan mulut kering dan kesulitan buang air kecil. Memblokir saluran natrium menyebabkan ketidakteraturan jantung, antara masalah lainnya. Orang harus membatasi penggunaan trisiklik obat untuk meminimalkan efek samping ini.

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) adalah mirip dengan trisiklik tetapi spesifik untuk neurotransmitter serotonin. Misalnya, blok fluoxetine (nama dagang Prozac) pengambilan kembali serotonin. SSRI menghasilkan efek samping yang lebih ringan daripada trisiklik, tetapi efektivitasnya hampir sama. SSRI umum lainnya termasuk sertraline (Zoloft), fluvoxamine (Luvox), citalopram (Celexa), dan paroxetine (Paxil or Seroksat). Beberapa obat baru adalah serotonin norepinefrin reuptake inhibitor (SNRI), seperti duloxetine (Cymbalta) dan venlafaxine (Effexor). Seperti yang Anda duga, obat-obatan ini memblokir reuptake serotonin dan norepinefrin.

Inhibitor monoamine oksidase (MAOIs) (misalnya, phenelzine, nama dagang Nardil) memblokir enzim monoamine oxidase (MAO), enzim prasinaptik yang memetabolisme katekolamin dan serotonin menjadi bentuk tidak aktif. Ketika MAOI memblokir enzim ini, terminal prasinaptik memiliki lebih banyak pemancar yang tersedia untuk melepaskan. MAOI adalah antidepresan paling awal, tetapi mereka tidak lagi menjadi pilihan pertama untuk pengobatan. Umumnya, dokter meresepkan trisiklik atau SSRI terlebih dahulu dan mencoba MAOI hanya dengan orang yang tidak menanggapi obat lain (Thase, Trivedi, & Rush, 1995). Orang yang memakai MAOI harus menghindari makanan yang mengandung tiramin termasuk keju, kismis, dan banyak lainnya karena kombinasi tyramine dan MAOIs meningkatkan tekanan darah.

Gambar 14.8 merangkum mekanisme trisiklik, SSRI, dan MAOI. Antidepresan atipikal mencakup semua yang lain daripada jenis yang baru saja dibahas (Horst & Preskorn, 1998).

Salah satu contohnya adalah bupropion (Wellbutrin), yang menghambat pengambilan kembali dopamin dan sampai batas tertentu norepinefrin tapi bukan serotonin. Meskipun antidepresan bervariasi di mana neurotransmiter yang mereka targetkan—serotonin, dopamin, norepinefrin, atau beberapa kombinasi—semuanya tampak hamper sama dalam efektivitasnya (Montgomery et al., 2007).

Perusahaan obat belum menawarkan apa pun secara substansial baru untuk depresi dalam beberapa dekade, tetapi beberapa kemungkinan baru ada di cakrawala. Ketamin, yang memusuhi NMDA jenis reseptor glutamat dan juga meningkatkan pembentukan sinapsis, menghasilkan efek antidepresan yang cepat pada pasien yang tidak merespon obat lain. Namun, itu juga terkadang menghasilkan halusinasi dan delusi (Duman & Aghajanian, 2012). Ketamine sendiri tidak cocok antidepresan, tapi mungkin sesuatu yang berhubungan dengannya. Kemungkinan lain adalah L-acetylcarnitine, yang menghasilkan perubahan epigenetik pada reseptor glutamat. Studi pendahuluan dengan sejumlah kecil pasien menunjukkan hasil antidepresan yang cepat dengan sedikit efek samping (Nasca et al., 2013).

Banyak orang menggunakan St. John's wort, ramuan, sebagai antidepresan. Karena itu adalah suplemen nutrisi, bukan obat, Administrasi Makanan dan Obat-obatan AS tidak mengaturnya, dan kemurniannya bervariasi dari satu botol ke botol lainnya. Ini memiliki keuntungan lebih murah daripada obat antidepresan. Sebuah keuntungan atau kerugian, tergantung pada sudut pandang Anda, adalah bahwa itu tersedia tanpa resep. Orang bisa mendapatkannya dengan mudah tetapi sering mengambil jumlah yang tidak tepat. Efektivitasnya tampaknya sebanding dengan antidepresan standar obat-obatan (Sarris, Panossian, Schweitzer, Stough, & Scholey, 2011). Namun, ia memiliki efek samping yang berpotensi berbahaya: Semua mamalia memiliki enzim hati yang memecah racun tanaman. St. John's wort meningkatkan efektivitas enzim itu. Meningkatkan pemecahan racun terdengar seperti hal yang baik, tetapi enzim juga memecah sebagian besar obat-obatan. Karena itu, mengambil St. John's wort mengurangi keefektifan obat lain obat-obatan yang mungkin Anda pakai—termasuk antidepresan lainnya obat, obat kanker, dan obat AIDS (He, Yang, Li, Du, & Zhou, 2010; Moore et al., 2000).

Mengapa Antidepresan Efektif?

Ketika para peneliti menemukan bahwa semua antidepresan umum meningkatkan ketersediaan serotonin dan lainnya neurotransmiter, mereka pada awalnya berasumsi bahwa penyebab depresi adalah kurangnya serotonin atau neurotransmiter lainnya. Lambat laun menjadi jelas bahwa penjelasan sederhana ini tidak akan berhasil. Sejauh yang kami tahu dari darah metabolit, orang dengan depresi memiliki sekitar tingkat normal neurotransmiter. Bahkan, beberapa penelitian menunjukkan bahwa orang dengan depresi mengalami peningkatan serotonin rilis (Barton et al., 2008). Selain itu, mungkin untuk menurunkan kadar serotonin tiba-tiba dengan diet dengan semua asam amino kecuali triptofan, prekursor serotonin. Bagi kebanyakan orang, penurunan serotonin ini tidak tidak memprovokasi perasaan depresi (Neumeister et al., 2004, 2006).

Kesulitan teoretis terbesar datang dari waktu Tentu saja: Antidepresan menghasilkan efeknya pada neurotransmiter di sinapsis dalam beberapa menit hingga jam, tergantung pada obat, tetapi orang umumnya perlu minum obat untuk setidaknya 2 minggu sebelum mereka mengalami peningkatan suasana hati (Stewart et al., 1998). Jelas, peningkatan kadar neurotransmiter pada sinapsis tidak cukup untuk menjelaskan manfaat obat.

Bagaimana lagi kita bisa menjelaskan efek obat antidepresan? Satu hipotesis menyangkut neurotropin. Sebagai dibahas dalam Bab 4, bantuan neurotropin dalam kelangsungan hidup, pertumbuhan, dan koneksi neuron. Kebanyakan orang dengan depresi memiliki tingkat neurotropin yang lebih rendah dari rata-rata disebut faktor neurotropik yang diturunkan dari otak (BDNF) yang penting untuk plastisitas, pembelajaran, dan proliferasi sinaptik neuron baru di hipokampus (Martinowich, Manji, & Lu, 2007; Sen, Duman, & Sanacora, 2008). Hasil dari BDNF rendah, kebanyakan orang dengan depresi memiliki dari rata-rata hipokampus, gangguan belajar, dan penurunan produksi neuron hipokampus baru. Apakah obat antidepresan meningkatkan kadar BDNF? Banyak penelitian menyarankan yang mereka lakukan, selama berminggu-minggu (konsisten dengan kursus waktu agar antidepresan mulai berlaku), meskipun penelitian lain tidak menemukan peningkatan BDNF, dan beberapa penelitian menemukan bahwa BDNF dengan sendirinya tidak meredakan depresi (Basterzi et al., 2008; Dekan, 2011; Drzyzga, Marcinowska, & Obuchowicz, 2009; Matrisciano dkk., 2008; Maya Vetencourt et al., 2008).

Proliferasi neuron baru di hipokampus tampaknya penting untuk efek antidepresan, terlepas dari apakah BDNF bertanggung jawab untuk itu proliferasi. Prosedur yang menghalangi produksi neuron juga memblokir manfaat perilaku obat antidepresan (Airan et al., 2007). Kapasitas untuk membuat neuron baru membuatnya lebih mudah untuk mempelajari cara-cara baru untuk mengatasi (Karpova et al., 2011). Pentingnya pembelajaran baru dapat menjelaskan mengapa antidepresan tidak meningkatkan mood orang yang tidak tertekan: Mereka tidak terbebani dengan kekecewaan pemikiran yang perlu mereka hilangkan (Castrén & Rantamki, 2010).

Seberapa Efektif Apakah Antidepresan?

Sejauh ini kami telah mempertimbangkan penjelasan tentang cara kerja antidepresan. Seberapa yakin kita bahwa mereka bekerja? Tidak semua orang yakin (Kirsch, 2010), dan setidaknya kita harus mengatakan bahwa efektivitasnya terbatas.

Ketika orang menggunakan antidepresan, banyak yang gagal menunjukkannya manfaat dari obat pertama yang mereka coba. Setelah 6 minggu atau lebih, dokter meresepkan obat yang berbeda, dan kemudian jika perlu satu lagi, dan lain sebagainya. Tidak mungkin untuk memprediksi yang mana obat akan bekerja paling baik untuk pasien tertentu, jadi ini benar-benar percobaan dan proses kesalahan. Beralih ke jenis obat yang berbeda (SSRI versus trisiklik, misalnya) tidak lebih membantu daripada beralih ke obat dari jenis yang sama. Kebanyakan pasien akhirnya menunjukkan respon yang baik terhadap salah satu obat (Keers & Uher, 2012).

Namun, pada saat itu, bagaimana kita bisa yakin bahwa obat itu bertanggung jawab atas perbaikan suasana hati? Depresi terjadi pada Semua episode. Artinya, bahkan tanpa pengobatan, kebanyakan orang sembuh dalam beberapa bulan. Terutama ketika seseorang melewati serangkaian obat sebelum salah satu dari mereka akhirnya bekerja, kami tidak tahu apakah pasien akan pulih seperti cepat tanpa obat. Sayangnya, banyak studi penelitian gagal untuk memasukkan kelompok kontrol plasebo (misalnya, Rush et al., 2006; Trivedi dkk., 2006).

Gambar 14.9 merangkum hasil dari banyak percobaan di mana orang secara acak ditugaskan untuk menerima obat antidepresan atau plasebo. Sumbu horizontal mewakili skor pada Skala Peringkat Depresi Hamilton, di mana skor yang lebih tinggi menunjukkan depresi yang lebih parah. Segitiga mewakili pasien yang menerima obat dalam penelitian, dan lingkaran mewakili pasien yang menerima plasebo. Ukuran segitiga atau lingkaran adalah sebanding dengan jumlah pasien dalam satu kelompok. Banyak orang merespon dengan baik pada plasebo, baik karena spontan pemulihan dari waktu ke waktu atau karena harapan yang dating dari minum pil. Pasien yang lebih muda sangat mungkin untuk menanggapi plasebo (Bridge, Birmaher, Iyengar, Barbe, & Brent, 2009). Untuk pasien dengan depresi ringan sampai sedang, hasil untuk kelompok plasebo tumpang tindih dengan kelompok obat, dan perbedaan antara kelompok tampak terlalu kecil untuk menjadi bermakna. Hanya untuk orang dengan depresi berat yang menggunakan obat-obatan menunjukkan keuntungan yang berarti (Kirsch et al., 2008).

Namun, batasan analisis ini adalah bahwa Hamilton Skala Peringkat Depresi kurang dapat diandalkan pada tingkat yang lebih rendah dari depresi (Isaacson & Adler, 2012). Artinya, mengukur perbaikan untuk pasien dengan depresi berat lebih banyak akurat dibandingkan pasien dengan depresi ringan atau sedang. Oleh karena itu, kita tidak harus menyimpulkan bahwa obat-obatan hanya berguna pada depresi berat (Fountoulakis, Veroniki, Siamouli, & Moller, 2013). Namun demikian, intinya tetap bahwa obat antidepresan hanya cukup membantu untuk kebanyakan pasien dengan depresi, dan tidak membantu sama sekali bagi banyak orang dari mereka.

Alternatif untuk Obat Antidepresan

Terapi perilaku-kognitif dan bentuk psikoterapi lainnya sering membantu. Tinjauan literatur penelitian menemukan bahwa obat antidepresan dan psikoterapi adalah tentang sama efektifnya untuk mengobati semua tingkat depresi, mulai dari ringan sampai berat (Bortolotti, Menchetti, Bellini, Montaguti, & Berardi, 2008). Tentu saja, mengingat sebagian besar dari respons terhadap obat antidepresan adalah efek plasebo, sama harus benar untuk psikoterapi. Efek antidepresan dan psikoterapi tumpang tindih lebih dari yang mungkin kita miliki menebak. Pemindaian otak menunjukkan bahwa antidepresan dan psikoterapi meningkatkan metabolisme di area otak yang sama (Brody dkk., 2001; S. D. Martin dkk., 2001). Kesamaan itu seharusnya tidak terlalu mengejutkan jika kita menerima monisme pikiran-tubuh. Jika aktivitas mental sama dengan aktivitas otak, maka mengubah pikiran seseorang memang harus mengubah kimia otak.

Psikoterapi memiliki keuntungan karena efeknya lebih mungkin untuk bertahan. Artinya, kambuh menjadi depresi lebih kemungkinan setelah pengobatan obat antidepresan daripada setelah psikoterapi (Vittengl, Clark, Dunn, & Jarrett, 2007).

Apakah kombinasi obat antidepresan dan psikoterapi bekerja lebih baik daripada salah satunya saja? Rata-rata, orang yang membaik saat menerima kedua perawatan menunjukkan lebih besar perbaikan daripada orang yang menerima salah satu saja. Namun, persentase orang yang menunjukkan peningkatan hanya meningkat sedikit (de Maat et al., 2008; Hollon et al., 2005). Bukan itu banyak orang menanggapi satu pengobatan dan bukan yang lain. Terbukti, beberapa orang sembuh dari waktu ke waktu tanpa pengobatan atau a plasebo, kelompok lain membaik dengan antidepresan atau psikoterapi, beberapa merespon lebih baik satu daripada yang lain, dan sisanya sepertiga hingga setengah, menurut sebagian besar perkiraan lakukan tidak merespon dengan baik salah satunya (Friedman et al., 2009; Hollon, Thase, & Markowitz, 2002; Thase et al., 1997).

Latihan

Perawatan antidepresan yang paling sederhana dan paling murah adalah program latihan intensitas sedang yang teratur (Leppämäki, Partonen, & Lönnqvist, 2002). Eksperimen terkontrol memiliki mengkonfirmasi manfaat antidepresan sederhana, terutama untuk orang di atas usia 60 (Bridle, Spanjers, Patel, Atherton, & Lamb, 2012). Penelitian dengan tikus menunjukkan bahwa olahraga meningkatkan otak kadar serotonin dan BDNF (Moon et al., 2012) dan itu meningkatkan kepekaan terhadap penghargaan (Morris, Na, & Johnson, 2012). Olahraga paling baik digunakan sebagai suplemen untuk perawatan lain bukan sebagai terapi itu sendiri.

Terapi Kejang Listrik (ECT)

Pilihan lain, terlepas dari sejarah badainya, adalah perawatan melalui kejang yang diinduksi secara elektrik, yang dikenal sebagai terapi kejang listrik (electroconvulsive therapy/ECT). ECT berasal dari pengamatan bahwa untuk orang dengan epilepsi dan skizofrenia, ketika gejala dari satu gangguan meningkat, gejala yang lain sering menurun (Trimble & Thompson, 1986). Pada tahun 1930-an, Ladislas Meduna dan dokter lain mencoba meredakan skizofrenia dengan menginduksi kejang dengan insulin dosis besar. Namun, syok insulin adalah pengalaman yang mengerikan, dan sulit kontrol. Seorang dokter Italia, Ugo Cerletti, setelah bertahun-tahun eksperimen dengan hewan, mengembangkan metode menginduksi kejang dengan sengatan listrik melalui kepala (Cerletti & Bini, 1938). Terapi electroconvulsive cepat, dan sebagian besar pasien terbangun dengan tenang tanpa mengingatnya.

Psikiater hanya memiliki dasar teoretis yang goyah ini untuk mengharapkan ECT membantu skizofrenia. Ketika terbukti menjadi tidak efektif dalam banyak kasus, Anda mungkin menebak bahwa mereka akan meninggalkannya. Sebaliknya, mereka mencobanya untuk pasien dengan orang lain gangguan, untuk siapa mereka tidak memiliki alasan teoretis untuk diharapkan itu untuk bekerja. Anehnya, ECT memang meredakan depresi di banyak kasus. Namun, penyalahgunaannya selama tahun 1950-an membuatnya menjadi buruk reputasi, karena beberapa pasien diberi ECT ratusan kali tanpa persetujuan mereka dan tanpa manfaat yang jelas.

Ketika obat antidepresan menjadi tersedia di akhir 1950-an, penggunaan ECT menurun tiba-tiba. Namun, di 1970-an, psikiater membawa kembali ECT untuk pasien yang tidak merespon obat. Terapis hari ini menggunakan ECT kebanyakan untuk pasien dengan depresi berat yang tidak merespon obat antidepresan (Reisner, 2003). Di sebagian besar kasus itu diberikan hanya dengan persetujuan pasien, meskipun terkadang perintah pengadilan mengharuskannya, seperti untuk pasien dengan resiko tinggi untuk bunuh diri. Biasanya itu diterapkan setiap hari lain selama sekitar 2 minggu. Pasien diberikan relaksan otot atau anestesi untuk meminimalkan ketidaknyamanan dan kemungkinan cedera (lihat Gambar 14.10).

Efek samping ECT yang paling umum adalah memori gangguan, tetapi membatasi shock ke belahan kanan mengurangi kehilangan memori. Bagaimanapun, gangguan memori biasanya hanya berlangsung beberapa bulan, tidak selamanya (Reisner, 2003). Kelemahan utama ECT adalah tingginya risiko kekambuhan. Dibandingkan dengan psikoterapi atau obat antidepresan, ECT umumnya bertindak lebih cepat, dan membantu sebagian besar pasien, tetapi manfaatnya paling kecil kemungkinannya untuk bertahan. Untuk mencegah kekambuhan, obat antidepresan, ECT meningkatkan proliferasi neuron di hipokampus (Perera et al., 2007). Itu juga mengubah ekspresi setidaknya 120 gen di hippocampus dan korteks frontal saja (Altar et al., 2004).

Perlakuan serupa adalah magnet transkranial berulang stimulasi. Medan magnet yang kuat diterapkan pada kulit kepala, merangsang akson di dekat permukaan otak. Prosedur ini cukup efektif melawan depresi, meskipun mekanisme efek perilakunya tidak diketahui (Ridding & Rothwell, 2007).

Pola Tidur yang Berubah

Hampir setiap orang dengan depresi memiliki masalah tidur, dan masalah tidur umumnya mendahului perubahan suasana hati. Satu penelitian mengidentifikasi remaja yang melaporkan masalah hampir setiap hari dalam tertidur atau tetap tertidur. Dalam 6 sampai 7 tahun ke depan, lebih dari separuh anak muda ini mengalami depresi (Roane & Taylor, 2008). Pola tidur yang biasa untuk seseorang dengan depresi menyerupai tidur orang sehat yang bepergian beberapa zona waktu ke barat dan harus tidur nanti dari biasanya: Mereka tertidur tetapi bangun lebih awal, tidak bisa kembali tidur, dan mereka memasuki tidur REM dalam waktu 45 menit setelah tidur, seperti yang diilustrasikan Gambar 14.11.

Jika Anda tetap terjaga sepanjang malam, bagaimana perasaan Anda selanjutnya? pagi? Kebanyakan orang merasa pusing, sedikit kesal, dan pasti tidak baik. Anehnya, kebanyakan orang dengan depresi merasa secara substansial kurang tertekan (Benedetti & Colombo, 2011). Namun, manfaatnya singkat, karena depresi biasanya kembali setelah tidur malam berikutnya. (Mungkin seseorang menemukan terapi ini secara tidak sengaja. Sulit membayangkan yang lain alasan untuk mencobanya.) Menggabungkan kurang tidur dengan obat antidepresan terkadang membantu.

Bahwa kurang tidur menyebabkan astrosit melepaskan adenosin, yang memiliki efek antidepresan (Hines, Schmitt, Hines, Lumut, & Haydon, 2013).

Solusi yang lebih praktis adalah dengan mengubah jadwal tidur, tidur lebih awal dari biasanya dan bangun lebih awal dari biasa keesokan paginya. Orang itu kemudian menjadi normal jumlah tidur dengan waktu normal tidur REM. Untuk kebanyakan pasien, prosedur ini mengurangi depresi setidaknya selama seminggu dan seringkali lebih lama (Riemann et al., 1999). Namun, akhirnya ritme sirkadian mereka bergeser lagi, seolah-olah mereka telah melakukan perjalanan pasangan zona waktu tambahan barat tanpa menyesuaikan. Mekanisme yang mengurangi kurang tidur depresi tidak dipahami dengan baik, tetapi bagian dari penjelasan.

Stimulasi Otak Dalam

Misalkan Anda mulai putus asa. Anda mencoba psikoterapi, Anda mencoba obat antidepresan satu demi satu, Anda mencoba ECT, Anda berolahraga, dan Anda mengubah jadwal tidur Anda. Tidak ada yang berhasil, dan Anda masih sangat tertekan. Mengerjakan kamu punya harapan lain?

Pilihan lain tentu bukan hal pertama yang Anda lakukan coba: Dengan stimulasi otak dalam, seorang dokter menanamkan perangkat bertenaga baterai ke otak untuk mengirimkan secara berkala rangsangan pada area otak tertentu. Daerah-daerah itu dipilih karena penelitian menunjukkan bahwa mereka meningkatkan aktivitas mereka sebagai akibat dari obat antidepresan. Stimulasi otak dalam untuk depresi masih dalam tahap percobaan, tetapi hasil telah menggembirakan. Sebagian besar pasien yang gagal menanggapi semua perawatan lain menunjukkan peningkatan bertahap selama berbulan-bulan, dan sekitar setengahnya kembali normal sepenuhnya, karena selama stimulasi berlanjut (Riva-Posse, Holtzheimer, Garlow, & Mayberg, 2013). Kemungkinan penyempurnaan ini prosedurnya adalah dengan menggunakan stimulasi optogenetik, seperti yang dijelaskan dalam Bab 3. Stimulasi optogenetik dapat mengontrol individu koneksi, daripada semua akson pergi dari satu area ke lainnya (Deisseroth, 2014).

Gangguan Bipolar

Depresi dapat berupa unipolar atau bipolar. orang dengan depresi unipolar bervariasi antara normalitas dan depresi. Orang dengan gangguan bipolar, sebelumnya dikenal sebagai gangguan manikdepresif, bergantian antara dua kutub depresi dan kebalikannya, mania. Mania ditandai dengan aktivitas gelisah, kegembiraan, tawa, kepercayaan diri yang berlebihan, bicara bertele-tele, dan hilangnya hambatan. Orang dengan mania menjadi berbahaya bagi diri mereka sendiri dan orang lain. Beberapa orang dengan gangguan bipolar memiliki episode manik yang lengkap (dikenal sebagai gangguan bipolar I), dan beberapa memiliki gejala ringan atau episode hipomanik (gangguan bipolar II). Gangguan bipolar biasanya memiliki onset pada usia remaja atau awal 20-an. Meskipun hampir sama umum untuk pria dan wanita, laki-laki lebih cenderung memiliki kasus yang parah (bipolar I), tetapi perempuan lebih mungkin untuk mendapatkan pengobatan (Merikangas & Pato, 2009).

Gambar 14.12 menunjukkan peningkatan penggunaan glukosa oleh otak selama mania dan penurunannya selama depresi (Baxter et al., 1985). Gangguan bipolar telah dikaitkan dengan banyak gen, tapi ternyata tidak satupun dari mereka yang spesifik untuk gangguan bipolar. Gen yang sama juga meningkatkan risiko depresi unipolar, skizofrenia, dan gangguan lainnya (S.-H. Chang et al., 2013).

Perawatan

Pengobatan pertama yang berhasil untuk gangguan bipolar, dan masih yang paling umum, adalah garam lithium. Manfaat Lithium ditemukan secara tidak sengaja oleh penyelidik Australia, J. F. Cade, yang percaya bahwa asam urat dapat meredakan mania dan depresi. Cade campuran asam urat (komponen urin) dengan garam lithium untuk membantu melarutkannya dan kemudian memberi solusi kepada pasien. Itu memang membantu, tetapi penyelidik segera menemukan bahwa lithium adalah agen yang efektif, bukan asam urat.

Lithium menstabilkan suasana hati, mencegah kambuh menjadi baik mania atau depresi. Dosisnya harus diatur hati-hati, karena dosis rendah tidak efektif dan dosis tinggi beracun (Schou, 1997). Dua obat lain yang efektif adalah valproate (nama dagang Depakene, Depakote, dan lain-lain) dan carbamazepine. Jika obat ini tidak sepenuhnya efektif, dokter terkadang melengkapi mereka dengan obat antidepresan atau obat antipsikotik obat yang juga diresepkan untuk skizofrenia. Obat antidepresan berisiko, karena kadang-kadang memprovokasi peralihan dari depresi ke mania. Antipsikotik obat-obatan dapat membantu, tetapi mereka juga menghasilkan sisi yang tidak menyenangkan efek.

Lithium, valproate, dan carbamazepine memiliki banyak efek di otak. Strategi penelitian yang baik adalah dengan mengasumsikan bahwa mereka meredakan gangguan bipolar karena beberapa efek mereka memiliki kesamaan. Salah satu efek yang mereka bagikan adalah mereka berkurang jumlah reseptor glutamat tipe AMPA di hipokampus (Du et al., 2008). Aktivitas glutamat yang berlebihan adalah bertanggung jawab atas beberapa aspek mania. Juga, obat-obatan yang efektif melawan gangguan bipolar memblokir sintesis otak kimia yang disebut asam arakidonat, yang diproduksi selama radang otak (S.I. Rapoport & Bosetti, 2002). Bipolar pasien menunjukkan peningkatan ekspresi gen yang terkait dengan peradangan (Padmos et al., 2008). Efek dari asam arakidonat juga dilawan oleh asam lemak omega-3, seperti yang ada di makanan laut, dan studi epidemiologi menyarankan bahwa orang yang makan setidaknya satu pon (0,45 kg) makanan laut per minggu memiliki penurunan risiko gangguan bipolar (Noaghiul & Hibbeln, 2003).

Perawatan lain yang mungkin berkaitan dengan tidur. Pasien mendapatkan sedikit tidur selama fase manik; tidur mereka lebih bervariasi selama fase depresi. Gangguan tidur sering kali tanda peringatan episode baru mania atau depresi. Menjadi konsisten, tidur yang cukup membantu menstabilkan suasana hati dan mengurangi risiko episode baru (Harvey, Talbot, & Gerson, 2009).

Gangguan Afektif Musiman

Satu lagi bentuk depresi adalah gangguan afektif musiman (SAD) depresi yang berulang selama musim tertentu, seperti musim dingin. SAD paling umum di dekat kutub, di mana malam musim dingin yang panjang (Haggarty et al., 2002).

SAD berbeda dari jenis depresi lainnya dalam banyak hal. Misalnya, pasien dengan SAD mengalami fase-tertunda tidur dan ritme suhu menjadi mengantuk dan bangun nanti dari biasanya tidak seperti kebanyakan pasien depresi lainnya, yang ritmenya adalah fase-maju (Teicher et al., 1997). (lihat Gambar 14.13). 

SAD jarang separah depresi berat. Banyak orang dengan SAD memiliki mutasi di salah satu gen yang bertanggung jawab untuk mengatur ritme sirkadian, seperti yang dibahas dalam Bab 8 ( Johansson et al., 2003).

Dimungkinkan untuk mengobati SAD dengan lampu yang sangat terang (mis., 2.500 lux) selama satu jam atau lebih setiap hari (Pail et al., 2011). Meskipun manfaatnya belum dapat dijelaskan, mereka sangat besar. Terang cahaya lebih murah daripada terapi antidepresan lainnya dan menghasilkan manfaatnya lebih cepat, seringkali dalam 1 minggu (Kripke, 1998). Terkadang membantu untuk jenis lainnya depresi.

Skizofrenia

Orang dengan skizofrenia mengatakan dan melakukan hal-hal yang lain orang (termasuk orang lain dengan skizofrenia) menemukan sulit dimengerti. Penyebab gangguan tidak baik dipahami, tetapi faktor biologis dan lingkungan menyumbang.

Diagnosa

Skizofrenia awalnya disebut demensia praecox, bahasa Latin untuk "kemerosotan mental prematur." Pada tahun 1911, Eugen Bleuler memperkenalkan istilah skizofrenia. Meskipun istilahnya adalah Yunani untuk "pikiran terbelah," itu tidak terkait dengan identitas disosiatif gangguan (sebelumnya dikenal sebagai gangguan kepribadian ganda), di mana seseorang berganti-ganti kepribadian. Apa Bleuler? Skizofrenia yang dimaksud adalah perpecahan antara emosi dan aspek intelektual dari pengalaman: Emosional orang tersebut ekspresi atau kurangnya itu tampaknya tidak berhubungan dengan pengalaman saat ini. Misalnya, seseorang mungkin terkikik atau menangis karena tidak alasan yang jelas atau tidak menunjukkan reaksi terhadap berita buruk. Pelepasan emosi dari intelek ini tidak lagi dianggap sebagai fitur yang menentukan, tetapi istilah itu tetap hidup.

Menurut DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), untuk didiagnosis dengan skizofrenia, seseorang harus telah memburuk dalam fungsi sehari-hari (pekerjaan, hubungan interpersonal, perawatan diri, dll) selama minimal 6 bulan karena alasan yang tidak disebabkan oleh gangguan lain. Orang itu juga harus memiliki setidaknya dua gejala dari daftar berikut, termasuk: setidaknya satu dari tiga yang pertama:

• Delusi (keyakinan yang tidak dapat dibenarkan, seperti "Makhluk dari" luar angkasa mengendalikan tindakan saya")
• Halusinasi (pengalaman sensorik palsu, seperti pendengaran, suara saat sendirian).
• Bicara tidak teratur (bertele-tele atau tidak koheren).
• Perilaku yang sangat tidak teratur
• ·         Lemah atau tidak adanya tanda-tanda emosi, ucapan, dan sosialisasi.

Masing-masing adalah panggilan penghakiman. Terkadang pernyataan yang tampaknya merupakan khayalan (“Orang-orang menganiaya saya”) adalah benar-benar benar, atau setidaknya dapat dipertahankan. Banyak orang sehat memiliki mendengar suara ketika mereka tahu mereka sendirian, paling sering ketika mereka baru saja bangun. Istilah "sangat tidak terorganisir" perilaku" mencakup berbagai kemungkinan. Anda dapat dengan mudah menemukan beberapa orang yang didiagnosis dengan skizofrenia yang hampir tidak memiliki kesamaan. Seperti yang akan kita lihat nanti di modul ini, genetika bervariasi di antara orang-orang yang didiagnosis dengan skizofrenia, dan begitu juga kelainan otak. Kita hampir pasti berurusan dengan keluarga dengan kondisi terkait, bukan kelainan tunggal.

Empat item pertama dalam daftar delusi, halusinasi, ucapan yang tidak teratur, dan perilaku yang tidak teratur disebut gejala positif (perilaku yang ada yang seharusnya mangkir). Lemah atau tidak ada emosi, bicara, dan sosialisasi adalah gejala negatif (perilaku yang tidak ada yang seharusnya hadir). Gejala negatif biasanya stabil dari waktu ke waktu dan sulit diobati Hal ini juga berguna untuk membedakan gejala kognitif.

Itu gejala kognitif adalah keterbatasan pemikiran dan penalaran yang umum pada skizofrenia, bahkan jika mereka tidak sentral ke diagnosis. Orang dengan skizofrenia biasanya memiliki kesulitan memahami dan menggunakan konsep-konsep abstrak. Itu adalah, mereka menafsirkan ucapan terlalu harfiah. Mereka juga mengalami kesulitan mempertahankan perhatian (Hahn et al., 2012). Bahkan ketika mereka mencoba memusatkan perhatian pada sesuatu, mereka terus menunjukkan respon otak yang kuat untuk item yang tidak relevan (Lakatos, Schroeder, Leitman, & Javitt, 2013).

Satu hipotesis adalah bahwa gangguan perhatian dan memori kerja adalah masalah utama. Salah satu cara untuk menguji ide ini adalah untuk melihat apakah kita bisa membuat normal, sehat orang berbicara atau berperilaku dengan cara yang tidak koheren jika kita membebani mereka memori kerja. Bayangkan diri Anda dalam studi berikut.  Peneliti menunjukkan serangkaian gambar masing-masing selama 30 detik, dan Anda seharusnya menceritakan sebuah cerita pendek tentang masing-masing. Jika kamu melihat gambar yang sama untuk kedua kalinya, Anda harus memberi tahu yang baru cerita tentang hal itu, tidak seperti yang pertama Anda. Selanjutnya, terkadang Anda memiliki tugas tambahan untuk membebani ingatan Anda saat Anda mencoba untuk menceritakan sebuah kisah: Serangkaian huruf muncul di layar, satu per satu. Anda harus memperhatikan setiap surat kedua. Kapanpun itu sama dengan huruf terakhir itu Anda perhatikan, Anda harus menekan tombol. Sebagai contoh,

D    L    K    F    R    F    B    L    M    T    J    T    X    H    Q    U    B    R    B    N

 

Hadiri setiap                Tekan ini, karena                                 Jangan tekan di sini.

huruf kedua.                sama seperti sebelumnya                     Sama seperti sebelumnya

surat hadir.                                          surat tanpa pengawasan.

Pidato kebanyakan orang menjadi kurang jelas ketika mereka melakukan tugas memori ini ketika mencoba untuk menceritakan sebuah cerita. Jika adalah presentasi kedua dari sebuah gambar, yang mengharuskan mereka untuk hindari apa yang mereka katakan pertama kali dan ceritakan kisah yang sama sekali baru, tugas memori menyebabkan gangguan yang lebih besar, dan pidato menjadi tidak koheren, seperti pidato skizofrenia (Kern, 2007). Implikasinya adalah gangguan memori bisa menjadi gejala utama.

Diagnosis Banding Skizofrenia

Dalam aturan untuk mendiagnosis skizofrenia, apakah Anda memperhatikan? ekspresi "tidak disebabkan oleh gangguan lain"? Bahkan jika gejala seseorang jelas cocok dengan deskripsi skizofrenia, penting untuk membuat diagnosis banding yaitu, satu yang mengesampingkan kondisi lain dengan gejala yang sama. Di Sini adalah beberapa kondisi yang terkadang menyerupai skizofrenia:

• Penyalahgunaan zat: Penggunaan amfetamin dalam waktu lama, metamfetamin, kokain, LSD, atau fensiklidin (“debu malaikat”) dapat menghasilkan halusinasi atau delusi. Seseorang yang berhenti minum obat mungkin, meskipun tidak pasti, untuk pulih dari gejala ini. Zat penyalahgunaan lebih mungkin daripada skizofrenia untuk menghasilkan visual halusinasi.
• Kerusakan otak: Kerusakan atau tumor di temporal atau korteks prefrontal sering menghasilkan beberapa gejala: skizofrenia.
• Defisit pendengaran yang tidak terdeteksi: Terkadang, seseorang yang mulai mengalami kesulitan mendengar berpikir bahwa orang lain berbisik dan mulai khawatir, “Mereka berbisik tentang saya!" Delusi penganiayaan dapat berkembang.
• Penyakit Huntington: Gejala Penyakit Huntington penyakit termasuk halusinasi, delusi, dan gangguan berpikir, serta gejala motorik. Tidak biasa jenis skizofrenia, skizofrenia katatonik, termasuk: kelainan motorik, jadi campuran psikologis dan gejala motorik bisa mewakili baik skizofrenia atau penyakit Huntington.
• Kelainan nutrisi: Kekurangan niasin dapat menghasilkan halusinasi dan delusi (Hoffer, 1973), dan sebagainya kekurangan vitamin C atau alergi terhadap protein susu (tidak sama dengan intoleransi laktosa). Beberapa orang yang tidak dapat mentolerir gluten gandum atau protein lain bereaksi dengan halusinasi dan delusi (Reichelt, Seim, & Reichelt, 1996).

Data Demografi

Di seluruh dunia, sekitar setengah dari 1 persen orang menderita skizofrenia di beberapa titik dalam hidup (Brown, 2011). Itu memperkirakan naik atau turun tergantung pada berapa banyak kasus ringan kita termasuk. Meskipun skizofrenia kurang umum daripada beberapa gangguan lain, sering menghasilkan kelemahan jangka panjang. Di dalam hal kehilangan total tahun-tahun kehidupan yang produktif dan menyenangkan, itu adalah masalah kesehatan utama.

Sejak pertengahan 1900-an, prevalensi skizofrenia yang dilaporkan telah menurun di banyak negara (Suvisaari, Haukka, Tanskanen, & Lönnqvist, 1999; Torrey & Miller, 2001). Apakah skizofrenia sebenarnya kurang umum, atau apakah psikiater hanya mendiagnosisnya secara berbeda? Ini bukan pertanyaan yang mudah untuk dijawab.

Skizofrenia terjadi pada semua kelompok etnis dan semua bagian dari Dunia. Namun, secara signifikan lebih umum di kota daripada di daerah pedesaan (Kelly et al., 2010). Penjelasan yang mungkin termasuk lebih banyak paparan zat beracun, kurang dukungan sosial, dan lebih sedikit paparan sinar matahari, sehingga mengurangi penyerapan vitamin D.

Imigran dari negara dunia ketiga, seperti imigran dari negara Karibia ke Inggris atau Belanda, memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk mengembangkan skizofrenia, dan begitu juga anak-anak mereka (Cantor-Graae & Selten, 2005). Salah satu penjelasan yang mungkin adalah hilangnya dukungan sosial. Yang lain adalah perubahan dalam diet. Diet tinggi gula dan lemak jenuh, seperti yang biasa terjadi pada negara makmur, memperburuk skizofrenia, sedangkan diet kaya akan ikan meredakannya (Peet, 2004).

Prevalensi skizofrenia seumur hidup lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan perbandingan sekitar 7:5. Rata-rata, itu juga lebih parah pada pria dan memiliki onset lebih awal biasanya pada remaja atau awal 20-an untuk pria, dibandingkan dengan pertengahan hingga akhir 20-an untuk wanita (Aleman, Kahn, & Selten, 2003).

Para peneliti telah mendokumentasikan beberapa hal yang tidak dapat dijelaskan keanehan tentang skizofrenia. Poin-poin yang mengikuti tidak cocok dengan teori yang menonjol saat ini, yang menggambarkan bagaimana banyak misteri yang tersisa: 

• Skizofrenia secara signifikan lebih jarang daripada rata-rata di antara orang-orang dengan diabetes tipe 1 (onset remaja), meskipun lebih umum daripada rata-rata pada orang dengan diabetes tipe 2 (onset dewasa) (Juvonen et al., 2007).
• Orang dengan skizofrenia memiliki peningkatan risiko kanker usus besar tetapi penurunan risiko beberapa jenis lainnya kanker, rheumatoid arthritis, dan alergi (Goldman, 1999; Hippisley-Cox, Vinogradova, Coupland, & Parker, 2007; Roppel, 1978; Rubinstein, 1997; Tabares Seisdedos & Rubenstein, 2013).
• Wanita yang mengalami gangguan skizofrenia selama kehamilan biasanya melahirkan anak perempuan. Namun, mereka yang mengalami gangguan sesaat setelah melahirkan biasanya melahirkan anak laki-laki (M. A. Taylor, 1969).
• Banyak orang dengan skizofrenia memiliki karakteristik bau badan, dikaitkan dengan asam trans-3-methyl2-hexenoic kimia, dan penurunan kemampuan untuk mencium bau itu kimia itu sendiri (Brewer et al., 2007; K. Smith, Thompson, & Koster, 1969).
• Kebanyakan orang dengan skizofrenia dan banyak dari mereka kerabat yang tidak terpengaruh memiliki kekurangan dalam pengejaran gerakan kemampuan untuk mengawasi target bergerak (Keefe et al., 1997; Sereno & Holzman, 1993).

Genetika

Penyakit Huntington (Bab 7) dapat disebut sebagai penyakit genetic penyakit: Dengan memeriksa bagian dari kromosom 4, seseorang dapat memprediksi dengan akurasi hampir sempurna siapa yang akan mengembangkan penyakit dan siapa yang tidak. Pada suatu waktu, banyak peneliti percaya bahwa skizofrenia mungkin merupakan penyakit genetik dalam pengertian yang sama. Namun, mengumpulkan bukti menunjukkan bahwa meskipun skizofrenia memiliki dasar genetik, tidak tergantung pada gen tunggal.

Studi Keluarga    

Semakin dekat Anda secara biologis terkait dengan seseorang dengan skizofrenia, semakin besar kemungkinan Anda sendiri untuk skizofrenia, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 14.14 (Gottesman, 1991).

Berhubungan erat dengan seseorang dengan gangguan bipolar juga meningkatkan risiko skizofrenia (Agerbo et al., 2012). Terbukti predisposisi genetik dari beberapa gangguan tumpang tindih. Salah satu poin terpenting dalam Gambar 14.14, dikonfirmasi oleh penelitian lain (Cardno et al., 1999), adalah bahwa kembar monozigot memiliki konkordansi (kesepakatan) yang jauh lebih tinggi untuk skizofrenia daripada kembar dizigotik.

Selanjutnya, pasangan kembar yang benar-benar monozigot, tetapi mengira tidak, lebih sesuai dari pasangan kembar yang mengira mereka, tapi sebenarnya tidak (Kendler, 1983). Artinya, menjadi monozigot lebih penting daripada diperlakukan sebagai monozigot.

Konkordansi tinggi untuk kembar monozigot memiliki panjang telah diambil sebagai bukti kuat untuk pengaruh genetik. Namun, perhatikan dua batasan:

• Kembar monozigot hanya memiliki sekitar 50 persen konkordansi, bukan 100 persen.
• Pada Gambar 14.14, perhatikan kesamaan yang lebih besar antara kembar dizigotik daripada antara saudara kandung. Kembar dizigotik memiliki kemiripan genetik yang sama dengan saudara kandung tetapi lebih besar kesamaan lingkungan, termasuk lingkungan prenatal.

Anak Angkat yang Berkembang Skizofrenia

Untuk anak angkat yang mengembangkan skizofrenia, gangguan lebih sering terjadi pada kerabat biologis mereka daripada adopsi mereka kerabat. Sebuah penelitian di Denmark menemukan skizofrenia pada 12,5 persen kerabat biologis langsung dan tidak ada kerabat yang mengadopsi (Kety et al., 1994). Perhatikan pada Gambar 14.14 bahwa anak-anak dari ibu dengan skizofrenia memiliki kemungkinan yang cukup tinggi skizofrenia, bahkan jika diadopsi oleh orang tua yang sehat secara mental.

Hasil ini menunjukkan dasar genetik, tetapi mereka juga konsisten dengan pengaruh prenatal. Seorang wanita hamil dengan skizofrenia mewariskan gennya kepada anaknya, tetapi ia juga menyediakan lingkungan pranatal. Banyak wanita dengan skizofrenia minum berlebihan, menggunakan obat lain, dan makan kurang dari pola makan yang diinginkan. Jumlah yang tidak proporsional memiliki komplikasi selama kehamilan dan persalinan (Jablensky, Morgan, Zubrick, Bower, & Yellachich, 2005). Jika beberapa anak mereka berkembang skizofrenia, kami tidak dapat memastikan bahwa alasannya adalah genetik.

Studi tentang anak angkat juga mendukung peran untuk pengaruh lingkungan. Sebuah studi tentang anak angkat di Finlandia menemukan kemungkinan tinggi skizofrenia atau terkait kondisi di antara anak-anak yang memiliki ibu kandung dengan skizofrenia dan keluarga angkat yang sangat tidak teratur. Itu risiko genetik itu sendiri atau keluarga yang tidak teratur itu sendiri memiliki efek yang lebih kecil, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 14.15 (Wynne et al., 2006).

Upaya untuk Menemukan Gen

Para peneliti yang bekerja dengan berbagai populasi telah mengidentifikasi banyak gen yang tampaknya lebih umum pada orang dengan skizofrenia 46 gen seperti itu dalam satu penelitian saja (Greenwood dkk, 2011). Namun, banyak temuan yang sulit untuk meniru. Alasan yang jelas adalah bahwa gen yang sangat meningkatkan risiko skizofrenia jarang terjadi, sedangkan sebagian besar sejumlah gen yang lebih umum menghasilkan efek kecil yang sulit dilihat kecuali dalam sampel populasi yang sangat besar (Giusti-Rodriguez & Sullivan, 2013).

Satu gen yang menarik banyak minat, disebut DISC1 (terganggu pada skizofrenia 1), mengontrol diferensiasi dan migrasi neuron dalam perkembangan otak (Ishizuka et al., 2011; Steinecke, Gampe, Valkova, Kaether, & Bolz, 2012), produksi duri dendritik (Hayashi-Takagi et al., 2010), dan generasi neuron baru di hipokampus (Duan et al., 2007). Varian langka pada gen DISC1 adalah lebih sering terjadi pada orang dengan skizofrenia daripada yang lain populasi (Moens et al., 2011), meskipun tidak umum varian dalam gen itu secara meyakinkan terkait dengan skizofrenia (Mathieson, Munafo, & Flint, 2012).

Kita seharusnya tidak terkejut bahwa tidak ada gen tunggal yang bertanggung jawab untuk skizofrenia. Akan sulit untuk gen untuk tetap berada di setengah dari 1 persen populasi, mengingat tekanan seleksi terhadapnya. Rata-rata, orang dengan skizofrenia memiliki kurang dari setengah jumlah anak seperti yang lainnya orang melakukannya, dan saudara laki-laki dan perempuan mereka tidak memberikan kompensasi dengan memiliki lebih banyak anak daripada rata-rata (Bundy, Stahl, & MacCabe, 2011). Gen apa pun untuk skizofrenia harus menurun dengan cepat dalam prevalensi, tampaknya.

Jika skizofrenia memiliki dasar genetik tetapi kami tidak dapat menemukannya gen apa pun dengan tautan yang konsisten, dan gen apa pun yang mengarah skizofrenia tidak dapat diturunkan melalui banyak generasi, apa yang terjadi? Sebuah hipotesis yang menonjol adalah bahwa banyak kasus skizofrenia muncul dari mutasi baru. Biasanya, akan konyol untuk menyarankan bahwa suatu kondisi mempengaruhi begitu banyak orang dapat bergantung pada mutasi baru. Mutasi tidak begitu umum. Tapi otak yang tepat perkembangannya bergantung pada ratusan gen. Sebuah mutasi pada satu gen jarang terjadi, tetapi mutasi pada salah satu dari beberapa ratus adalah tidak begitu langka. Kemungkinan yang lebih mungkin adalah mikrodelesi, penghapusan sebagian kecil dari kromosom. Penghapusan mikro adalah kesalahan yang cukup umum dalam reproduksi (McConnell et al., 2013). Beberapa penelitian telah menemukan bahwa mikrodelesi adalah lebih umum di antara orang-orang dengan skizofrenia daripada di orang lain (Buizer-Voskamp et al., 2011; Walsh et al., 2008). Penghapusan mikro itu didistribusikan dalam jumlah besar banyak gen. Jadi, hipotesisnya adalah bahwa mutasi baru atau penghapusan salah satu dari sejumlah besar gen mengganggu otak perkembangan dan meningkatkan kemungkinan skizofrenia. Secepat seleksi alam menyingkirkan mutasi-mutasi itu atau penghapusan, yang baru muncul untuk menggantikannya.

Pengamatan yang mendukung gagasan ini adalah bahwa skizofrenia agak lebih umum di antara anak-anak dari ayah yang lebih tua, terutama mereka yang berusia di atas 55 tahun (Byrne, Agerbo, Ewald, Eaton, & Mortensen, 2003; Malaspina dkk., 2002; Torrey, Bartko, & Yolken, 2012). Wanita dilahirkan dengan semua telur yang mereka inginkan pernah, tetapi pria terus membuat sperma baru sepanjang hidup, dan kemungkinan mutasi terakumulasi dari waktu ke waktu.

Kita tidak perlu berasumsi bahwa semua kasus skizofrenia memiliki kecenderungan genetik. Orang lain mungkin bergantung pada lingkungan prenatal atau pengaruh lain pada perkembangan otak.

Perkembangan Saraf Hipotesa

Menurut hipotesis perkembangan saraf yang popular antara peneliti, pengaruh prenatal atau neonatal-genetik, lingkungan, atau keduanya menghasilkan kelainan yang otak yang sedang berkembang rentan terhadap gangguan lain di kemudian hari hidup, termasuk namun tidak terbatas pada pengalaman yang sangat menegangkan. Hasilnya adalah kelainan ringan pada anatomi otak dan mayor gangguan perilaku (Fatemi & Folsom, 2009; Weinberger, 1996).

Bukti pendukungnya adalah bahwa (1) beberapa jenis kehamilan atau kesulitan neonatus terkait dengan skizofrenia di kemudian hari; (2) orang dengan skizofrenia memiliki kelainan otak ringan yang tampaknya berasal dari awal kehidupan; dan (3) masuk akal bahwa kelainan perkembangan awal dapat mengganggu perilaku dalam masa dewasa.

Lingkungan Prenatal dan Neonatus

E. F. Torrey dan rekan (2012) mencatat bahwa salah satu dari Faktor risiko tertinggi untuk skizofrenia adalah memiliki orang tua atau saudara kandung dengan skizofrenia. Sebaliknya, memiliki salah satu dari gen yang diidentifikasi hanya merupakan faktor risiko kecil. Jika tidak ada gen dengan sendiri memiliki efek yang besar, maka baik skizofrenia hasil dari memiliki banyak gen yang tidak teratur atau, lebih mungkin, itu hasil dari kombinasi pengaruh genetik dan lingkungan. Torrey dan rekan membedakan antara risiko menengah faktor risiko dan faktor risiko rendah. (Tidak ada yang cukup kuat untuk dianggap sebagai faktor risiko tinggi.)

Faktor Risiko Menengah

Dua faktor risiko menengah telah disebutkan: Memiliki ayah di atas usia 55 adalah faktor risiko, mungkin untuk alasan genetik. Tinggal di kota yang padat adalah faktor risiko lain, mungkin karena alasan lingkungan.

Faktor risiko perantara lainnya adalah prenatal atau masa kanak-kanak infeksi parasit Toxoplasma gondii. Parasit ini, sudah dibahas di Bab 11 dalam konteks kecemasan dan amigdala, hanya berkembang biak pada kucing, tetapi dapat menginfeksi manusia dan juga spesies lainnya. Orang dapat terkena parasit dengan menangani kucing yang terinfeksi atau dengan bermain di tanah atau pasir di mana kucing memiliki buang air besar. Jika parasit menginfeksi otak bayi atau anak, itu mengganggu perkembangan otak. Antibodi terhadap parasit ini, menunjukkan paparan masa lalu untuk itu, lebih umum daripada rata-rata di antara orang-orang yang menderita skizofrenia, serta mereka yang pergi untuk mengembangkannya nanti (Yolken, Dickerson, & Torrey, 2009).

Faktor risiko rendah

Risiko skizofrenia sedikit meningkat di antara orang-orang yang memiliki masalah yang dapat mempengaruhi perkembangan otak mereka, termasuk gizi buruk ibu selama kehamilan, kelahiran prematur, berat badan lahir rendah, dan komplikasi selama pengiriman (Ballon, Dean, & Cadenhead, 2007). Risikonya juga meningkat jika ibu terkena stres yang ekstrim, seperti kematian mendadak seorang kerabat dekat, di awal kehamilannya (Khashan, 2008) atau jika ibu memiliki hampir semua penyakit berkepanjangan selama kehamilan (Brown, 2011). Skizofrenia juga telah dikaitkan cedera kepala pada anak usia dini (Abdel Malik, Husted, Chow, & Bassett, 2003), meskipun kita tidak tahu apakah kepala cedera menyebabkan skizofrenia atau gejala awal skizofrenia meningkatkan risiko cedera kepala.

Jika seorang ibu Rh-negatif dan bayinya Rh-positif, faktor darah Rh-positif bayi dapat memicu penolakan oleh ibu. Responnya lemah dengan wanita itu bayi Rh-positif pertama tetapi lebih kuat pada kehamilan berikutnya, dan lebih intens dengan bayi laki-laki daripada bayi perempuan. Bayi laki-laki kedua dan kemudian dengan ketidakcocokan Rh mengalami peningkatan risiko gangguan pendengaran, keterbelakangan mental, dan beberapa lainnya masalah, dan peningkatan kemungkinan skizofrenia (Hollister, Laing, & Mednick, 1996).

Saran lain dari pengaruh prenatal berasal dari efek musim kelahiran: kecenderungan orang yang lahir di musim dingin untuk memiliki kemungkinan yang sedikit lebih besar untuk mengembangkan skizofrenia daripada orang yang lahir pada waktu lain dalam setahun. Kecenderungan ini terutama terlihat di garis lintang yang jauh dari khatulistiwa (Davies, Welham, Nyanyian, Torrey, & McGrath, 2003; Torrey, Miller, dkk., 1997). Apa yang mungkin menjelaskan efek musim-kelahiran? Salah satu kemungkinannya adalah infeksi virus. Influenza dan epidemi virus lainnya sering terjadi di musim gugur. Oleh karena itu, penalarannya banyak wanita hamil terinfeksi pada musim gugur dengan virus yang merusak tahap penting perkembangan otak pada bayi yang akan lahir di musim dingin. Peneliti mengambil sampel darah bahwa rumah sakit telah mengambil dari wanita hamil dan disimpan untuk puluhan tahun. Mereka menemukan peningkatan insiden virus influenza di antara ibu yang anaknya akhirnya menderita skizofrenia (A. S. Brown et al., 2004; Buka et al., 2001). Virus yang mempengaruhi ibu mungkin atau mungkin tidak melewati plasenta ke dalam otak janin, tetapi sitokin ibu (bagian dari sistem kekebalan tubuh) melakukan persilangan, dan sitokin yang berlebihan dapat merusak perkembangan otak (Zuckerman, Rehavi, Nachman, & Weiner, 2003). Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa beberapa efek sitokin pada perkembangan otak tampak ringan pada awalnya tetapi secara bertahap mengganggu perkembangan otak saat individu mendekat. dewasa (Vuillermot, Weber, Feldon, & Meyer, 2010). Infeksi ibu juga menyebabkan demam, yang dapat memperlambat pembelahan neuron janin (Laburn, 1996). (Olahraga selama hamil tidak membuat perut terlalu panas dan tidak berbahaya untuk janin. Namun, mandi air panas dan sauna mungkin berisiko.)

Kesimpulan keseluruhannya adalah bahwa keragaman genetik dan pengaruh lingkungan dapat menyebabkan skizofrenia. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, skizofrenia mungkin merupakan keluarga dari gangguan terkait, bukan satu entitas.

Kelainan Otak Ringan

Sesuai dengan hipotesis perkembangan saraf, beberapa (meskipun tidak semua) orang dengan skizofrenia menunjukkan kelainan ringan dari anatomi otak yang bervariasi dari satu individu ke yang lain. Rata-rata, orang dengan skizofrenia memiliki lebih sedikit dari rata-rata materi abu-abu dan materi putih, dan lebih besar dari ventrikel rata-rata ruang berisi cairan di dalam otak (Meyer-Lindenberg, 2010; Wolkin et al., 1998; Wright et al., 2000) (lihat Gambar 14.16).

Mereka juga memiliki berbagai minor kelainan pada daerah subkortikal (Spoletini et al., 2011).

Rata-rata, hippocampus lebih kecil pada orang dengan skizofrenia daripada orang lain. Satu studi diperiksa orang dengan gejala awal yang ringan dan mengikuti mereka dari waktu ke waktu karena beberapa dari orang-orang ini mengembangkan gejala penuh skizofrenia. Pada awalnya, mereka memiliki area metabolisme yang meningkat di hipokampus. Kemudian, area metabolisme yang meningkat menunjukkan atrofi (Schobel et al., 2013). Peningkatan metabolisme menunjukkan peningkatan pelepasan glutamat, dan glutamat yang berlebihan dapat merusak neuron.

Area dengan tanda-tanda kelainan yang konsisten termasuk beberapa: yang matang perlahan, seperti korteks prefrontal dorsolateral (Berman, Torrey, Daniel, & Weinberger, 1992; Fletcher et al., 1998; Gur, Cowell, dkk., 2000). Kelainan tersebut antara lain: koneksi yang lebih lemah dari rata-rata dari korteks prefrontal dorsolateral ke area otak lain, dan aktivitas kurang dari normal dalam area ini selama tugas yang membutuhkan perhatian dan memori (Lynall dkk., 2010; van den Heuvel, Mandl, Stam, Kahn, & Pol, 2010; Weiss et al., 2009). Seperti yang Anda duga, orang dengan skizofrenia berkinerja buruk pada tugas-tugas yang bergantung pada prefrontal korteks (Goldberg, Weinberger, Berman, Pliskin, & Podd, 1987; Spindler, Sullivan, Menon, Lim, & Pfefferbaum, 1997). Paling pasien dengan skizofrenia menunjukkan defisit memori dan perhatian yang mirip dengan orang-orang dengan kerusakan temporal or korteks prefrontal (Park, Holzman, & Goldman-Rakic, 1995).

 Contoh tugas yang menguji kerusakan pada bagian depan korteks adalah Tes Penyortiran Kartu Wisconsin. Seseorang adalah menyerahkan setumpuk kartu yang dikocok yang berbeda dalam jumlah, warna, dan bentuk benda—misalnya, satu kartu menunjukkan tiga kartu merah lingkaran, yang lain memiliki lima segitiga biru, dan yang lain memiliki empat kotak hijau. Pertama, orang tersebut mungkin diminta untuk mengurutkan kartu berdasarkan warna. Kemudian aturannya berubah, dan orangnya seharusnya untuk mengurutkannya berdasarkan nomor, dan kemudian menurut bentuk. Beralih ke yang baru aturan mengharuskan menekan yang lama dan membangkitkan aktivitas di korteks prefrontal (Konishi et al., 1998). Orang dengan kerusakan ke korteks prefrontal dapat mengurutkan berdasarkan aturan mana yang lebih dulu, tetapi kemudian mereka mengalami kesulitan untuk beralih ke aturan baru. orang dengan skizofrenia memiliki kesulitan yang sama. (Begitu juga anak-anak.)

Lateralisasi juga berbeda dari pola normal. Di kebanyakan orang, belahan kiri sedikit lebih besar dari kanan, terutama di planum temporale lobus temporal, tetapi pada orang dengan skizofrenia, planum temporale kanan sama atau lebih besar (Kasai et al., 2003; Kwon et al., 1999). Rakyat dengan skizofrenia memiliki aktivitas keseluruhan yang lebih rendah dari normal dalam belahan kiri (Gur & Chin, 1999) dan lebih mungkin daripada orang lain untuk menjadi kidal (Satz & Green, 1999). Semua hasil ini menunjukkan perubahan halus dalam perkembangan otak.

Kursus Jangka Panjang

Beberapa dekade yang lalu, psikiater menganggap skizofrenia sebagai gangguan progresif—yaitu, gangguan yang berkembang menjadi lebih buruk dan hasil yang lebih buruk dari waktu ke waktu, analog dengan Parkinson penyakit atau penyakit Alzheimer. Namun, kesimpulan itu adalah sebagian besar didasarkan pada pengalaman dari era ketika pasien dengan skizofrenia terbatas pada mental yang besar dan tidak dikelola dengan baik rumah sakit. Dapat dimengerti bagaimana seseorang yang hidup tahun setelah tahun di salah satu tempat suram itu akan memburuk.

Pengalaman yang lebih baru adalah bahwa orang-orang didiagnosis dengan skizofrenia bervariasi dalam hasil mereka (Zipursky, Reilly, & Murray, 2013). Hingga seperempat menunjukkan gangguan serius sepanjang hidup. Beberapa dari mereka memburuk, mungkin karena kemiskinan, kurangnya dukungan sosial, penyalahgunaan narkoba, dan perawatan yang buruk. Sejumlah kecil, mungkin 10 hingga 20 persen, pulih dari a episode pertama dan tetap pulih sepanjang hidup. Yang lain memiliki satu atau lebih remisi dan satu atau lebih relaps.

MRI dan ukuran lain dari anatomi otak menunjukkan gangguan pada awal gangguan dan dalam jumlah sedang kerugian tambahan selama beberapa tahun pertama, tetapi sedikit atau tidak sama sekali kerusakan lebih lanjut pada sebagian besar pasien setelah waktu itu (Andreasen et al., 2011; Chiapponi et al., 2013; Nesvag et al., 2012; Vita, De Peri, Deste, & Sacchetti, 2012). Apa pun yang menyebabkan kelainan otak terjadi sebelum atau selama episode pertama skizofrenia, tidak progresif sepanjang hidup.

Perkembangan Awal dan Kemudian Psikopatologi

Satu pertanyaan mungkin mengejutkan Anda. Perkembangan saraf hipotesis menyatakan bahwa hasil skizofrenia dari faktor-faktor yang mengganggu perkembangan otak sebelum lahir atau selama awal masa kanak-kanak. Lalu, bagaimana kita dapat menjelaskan fakta bahwa kebanyakan kasus tidak terdiagnosis sampai usia 20 tahun atau lebih? Kursus waktu mungkin kurang membingungkan daripada yang terlihat pada awalnya (Weinberger, 1996). Paling dari orang-orang yang mengembangkan skizofrenia di masa dewasa memiliki menunjukkan masalah lain sejak kecil, termasuk defisit dalam perhatian, memori, dan kontrol impuls (Keshavan, Diwadkar, Montrose, Rajarethinam, & Sweeney, 2005). Sebuah analisis film rumah menemukan bahwa orang-orang yang kemudian berkembang skizofrenia menunjukkan kelainan gerakan selama masa bayi (Walker, Savoie, & Davis, 1994). Ini relative masalah kecil berkembang menjadi masalah yang lebih serius di kemudian hari.

Selanjutnya, korteks prefrontal dorsolateral, suatu area yang menunjukkan tanda-tanda defisit yang konsisten pada skizofrenia, salah satu area otak yang paling lambat untuk matang. 

Para peneliti merusak area ini pada bayi monyet dan kemudian menguji monyet-monyet tersebut. Pada usia 1 tahun, perilaku monyet hampir normal, tapi pada usia 2 tahun, itu telah memburuk secara nyata (P. S. Goldman, 1971, 1976). Artinya, efek kerusakan otak bertambah lebih buruk dari usia. Agaknya, efek dari kerusakan otak adalah minimal pada usia 1 tahun karena korteks prefrontal dorsolateral tidak berbuat banyak pada usia itu. Nanti, kapan seharusnya mulai mengasumsikan fungsi penting, kerusakan mulai membuat perbedaan (lihat Gambar 14.17).

Perawatan

Sebelum obat antipsikotik tersedia pada pertengahan 1950-an, kebanyakan orang dengan skizofrenia terbatas pada gangguan mental rumah sakit dengan sedikit harapan untuk sembuh. Hari ini, rumah sakit jiwa jauh lebih sepi karena obat-obatan dan pengobatan rawat jalan.

Obat Antipsikotik dan Dopamin

Pada 1950-an, psikiater menemukan bahwa klorpromazin (nama dagang Thorazine) mengurangi gejala positif dari skizofrenia untuk sebagian besar, meskipun tidak semua, pasien. Peneliti kemudian menemukan obat antipsikotik, atau neuroleptik lainnya (obat yang cenderung meredakan skizofrenia dan kondisi serupa) dalam dua keluarga kimia: fenotiazin (FEEno-THI-uh-zeens), yang meliputi klorpromazin, dan butyrophenones (BYOO-tir-oh-FEE-noans), yang meliputi haloperidol (nama dagang Haldol). Manfaat perilaku dari salah satu obat ini berkembang secara bertahap selama sebulan atau lebih. Gejala mungkin atau mungkin tidak kembali setelah penghentian pengobatan.

Seperti yang diilustrasikan Gambar 14.18, masing-masing obat ini memblok sinapsis dopamin. Untuk setiap obat, peneliti menentukan dosis rata-rata yang diresepkan untuk pasien dengan skizofrenia (ditampilkan di sepanjang sumbu horizontal) dan jumlah yang dibutuhkan untuk memblokir reseptor dopamin (ditampilkan di sepanjang garis vertikal). Seperti yang ditunjukkan gambar, obat yang paling efektif melawan skizofrenia (dan karena itu digunakan dalam dosis) adalah yang paling efektif dalam memblokir reseptor dopamine (Seeman, Lee, Chau-Wong, & Wong, 1976).

Temuan itu mengilhami hipotesis dopamine skizofrenia, yang menyatakan bahwa hasil skizofrenia dari aktivitas berlebih pada sinapsis dopamin di otak tertentu daerah. Meskipun konsentrasi dopamin di otak secara keseluruhan tidak lebih tinggi dari normal, pelepasan dopamin adalah meningkat di ganglia basal (Simpson, Kellendonk, & Kandel, 2010). Dukungan lebih lanjut untuk hipotesis dopamine berasal dari fakta bahwa penyalahgunaan amfetamin yang ekstensif, metamfetamin, atau kokain menginduksi zat gangguan psikotik, ditandai dengan halusinasi dan delusi, gejala positif skizofrenia. Setiap obat ini meningkatkan atau memperpanjang aktivitas di dopamine sinapsis. LSD, yang juga menghasilkan gejala psikotik, terkenal karena efeknya pada sinapsis serotonin, tetapi juga merangsang sinapsis dopamin.

Dalam sebuah studi cerdas, para peneliti mengukur jumlah reseptor dopamin yang ditempati pada saat tertentu. Mereka menggunakan obat berlabel radioaktif, IBZM, yang mengikat reseptor tipe D2. Karena IBZM hanya mengikat reseptor yang tidak dimiliki dopamine sudah mengikat, mengukur radioaktivitas menghitung jumlahnya reseptor dopamin yang kosong. Kemudian para peneliti menggunakan obat kedua, AMPT, yang memblokir semua sintesis dopamin dan lagi menggunakan IBZM untuk menghitung jumlah reseptor D2 yang kosong. Karena AMPT telah mencegah produksi dopamin, semua D2 reseptor harus kosong saat ini, sehingga para peneliti mendapat hitungan dari total. Kemudian mereka mengurangi hitungan pertama dari hitungan kedua, menghasilkan jumlah reseptor D2 yang ditempati oleh dopamin pada hitungan pertama. Orang-orang dengan skizofrenia memiliki sekitar dua kali lebih banyak reseptor D2 yang ditempati seperti biasanya:

• Hitungan pertama: IBZM mengikat semua reseptor D2 yang belum melekat pada dopamin.
• Hitungan kedua: IBZM mengikat semua reseptor D2 (karena AMPT menghilangkan produksi dopamin).
• Hitungan kedua dikurangi hitungan pertama sama dengan jumlah D2 reseptor terikat dopamin pada hitungan pertama. (Abi-Dargham et al., 2000).

Peran Glutamat

Abnormalitas transmisi dopamin tidak perlu menjadi keseluruhan cerita untuk skizofrenia. Menurut glutamate hipotesis skizofrenia, masalahnya sebagian terkait untuk aktivitas yang kurang pada sinapsis glutamat di prefrontal korteks. Di banyak area otak, dopamin menghambat glutamate pelepasan, atau glutamat merangsang neuron yang menghambat pelepasan dopamin. Oleh karena itu, peningkatan dopamin akan menghasilkan efek yang sama seperti penurunan glutamat. Antipsikotik efek obat yang memblokir dopamin kompatibel dengan baik hipotesis kelebihan dopamin atau hipotesis kekurangan glutamat.

Studi secara konsisten menemukan penurunan glutamate pelepasan di korteks prefrontal untuk orang dengan skizofrenia (Marsman et al., 2013). Dukungan lebih lanjut untuk hipotesis glutamat berasal dari efek phencyclidine (PCP) ("debu malaikat"), obat yang menghambat reseptor glutamat NMDA. Pada dosis rendah, itu menghasilkan keracunan dan bicara cadel. Pada dosis yang lebih besar, ini menghasilkan keduanya positif dan gejala negatif skizofrenia, termasuk halusinasi, gangguan pikiran, kehilangan emosi, dan ingatan kehilangan. PCP adalah model yang menarik untuk skizofrenia di negara lain salam juga:

·         PCP dan obat terkait ketamin menghasilkan sedikit jika setiap respon psikotik pada praremaja. Sama seperti gejala skizofrenia biasanya mulai muncul dengan baik setelah pubertas, begitu juga efek psikotik PCP dan ketamin.  

·         LSD, amfetamin, dan kokain menghasilkan sementara gejala skizofrenia pada hampir semua orang, dan efeknya tidak jauh lebih buruk pada orang dengan riwayat skizofrenia daripada orang lain. Namun, PCP menghasilkan kekambuhan bagi seseorang yang telah pulih dari skizofrenia. (Farber, Pendatang Baru, & Olney, 1999; Olney & Farber, 1995).

Tampaknya tes terbaik dari hipotesis glutamate akan memberikan glutamat itu sendiri. Namun, ingat dari Bab 4 bahwa stroke membunuh neuron dengan overstimulating sinapsis glutamat. Meningkatkan glutamat otak secara keseluruhan akan berisiko. Namun, obat-obatan yang merangsang jenis reseptor glutamat metabotropik telah menunjukkan menjanjikan sebagai perawatan (González-Maeso et al., 2008; Patil dkk., 2007).

Selanjutnya, reseptor glutamat NMDA memiliki situs primer yang diaktifkan oleh glutamat dan situs sekunder situs yang diaktifkan oleh glisin. Glisin dengan sendirinya tidak mengaktifkan reseptor, tetapi meningkatkan efektivitas glutamat. Dengan demikian, peningkatan glisin dapat meningkatkan aktivitas di sinapsis NMDA tanpa stimulasi berlebihan glutamat di seluruh otak. Meskipun glisin tidak obat antipsikotik yang efektif dengan sendirinya, itu meningkatkan efek obat antipsikotik lainnya, terutama yang berkaitan dengan untuk gejala negatif (Heresco-Levy et al., 1999; HerescoLevy & Javitt, 2004).

Obat Lain

Otak memiliki beberapa jalur dopamin dengan berbagai fungsi. Obat yang memblokir sinapsis dopamin menghasilkan manfaatnya dengan bekerja pada neuron di mesolimbocortical sistem, neuron yang memproyeksikan dari tegmentum otak tengah ke sistem limbik dan korteks prefrontal. Namun, obat ini juga memblokir neuron dopamin di sistem mesostriatal yang menonjol ke ganglia basalis (lihat Gambar 14.19).

Efeknya pada ganglia basalis menghasilkan tardive dyskinesia (TARD-eev dis-kihNEE-zhee-uh), ditandai dengan tremor dan gangguan involunter lainnya. gerakan yang berkembang secara bertahap dan pada tingkat yang berbeda-beda di antara pasien (Kiriakakis, Bhatia, Quinn, & Marsden, 1998).

Setelah tardive dyskinesia muncul, itu bisa bertahan lama seseorang berhenti dari obat (Kiriakakis et al., 1998). Akibatnya, strategi terbaik adalah mencegahnya dimulai. Obat-obatan tertentu yang disebut antipsikotik generasi kedua, atau antipsikotik atipikal, dianggap lebih kecil kemungkinannya untuk menghasilkan masalah gerakan, meskipun pendapat dan hasil berbeda karena dengan tepat seberapa besar mereka mengurangi risiko (lihat Gambar 14.20).

Yang paling umum dari obat ini adalah clozapine, amisulpride, risperidon, olanzapin, dan aripiprazole. Sayangnya, mereka menghasilkan efek samping lain, termasuk penambahan berat badan dan gangguan sistem kekebalan tubuh. Semua hal dipertimbangkan, antipsikotik atipikal tidak meningkatkan kualitas hidup secara keseluruhan lebih dari obat yang lebih tua (P. B. Jones et al., 2006). Beberapa obat mungkin sedikit lebih efektif daripada yang lain, tetapi faktor penentu harus mana yang menghasilkan paling banyak efek samping yang dapat ditoleransi untuk pasien tertentu (Leucht et al., 2013).

Dibandingkan dengan obat-obatan seperti haloperidol, generasi kedua antipsikotik memiliki efek yang lebih kecil pada reseptor dopamin tipe D2 tetapi lebih kuat memusuhi reseptor serotonin tipe 5-HT2 (Kapur et al., 2000; Meltzer, Matsubara, & Lee, 1989; Mrzljak dkk., 1996; Roth, Willins, Kristiansen, & Kroeze, 1999). Mereka juga meningkatkan pelepasan glutamat (Melone et al., 2001). Di singkatnya, skizofrenia bukanlah gangguan satu gen atau gangguan satu neurotransmitter.

Gangguan Spektrum Autisme

Autisme pernah dianggap sebagai kondisi langka. Saat ini, perkiraan kejadiannya sangat bervariasi, dengan perkiraan median sekitar satu dari 160 orang (Elsabbagh dkk., 2012). Bagaimanapun, itu didiagnosis jauh lebih sering daripada di masa lalu. Sebagian besar dari perubahan itu adalah karena kesadaran yang lebih besar dan kemungkinan lebih besar menggunakan label autisme daripada keterbelakangan mental atau yang lainnya. Namun, mungkin juga ini kondisi telah menjadi lebih umum daripada sebelumnya.

Gejala dan Ciri-cirinya

Gangguan spektrum autisme mencakup berbagai orang dengan berbagai tingkat kesulitan. Terapis biasa menggunakan istilah Sindrom Asperger untuk orang dengan gangguan ringan, tetapi perbedaan antara sindrom Asperger dan autisme hanyalah satu gelar. Gangguan spektrum autisme mencakup keduanya autisme dan apa yang dulu disebut sindrom Asperger. Di modul ini, untuk kesederhanaan kami hanya menggunakan istilah autisme, tetapi Anda harus memahami bahwa istilah tersebut berlaku untuk berbagai gangguan dari yang parah hingga yang relatif ringan. Orang lain memiliki sedikit derajat kecenderungan autis, tetapi tidak cukup untuk memenuhi syarat untuk diagnosis.

Autisme jauh lebih umum pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Dia terjadi di seluruh dunia, dan kami tidak memiliki keyakinan bukti bahwa prevalensinya bervariasi menurut geografi, etnis, kelompok, atau status sosial ekonomi (Elsabbagh et al., 2012). Menurut Asosiasi Psikiatri Amerika (2013), karakteristik utama dari gangguan spektrum autism termasuk ini:

• Defisit dalam pertukaran sosial dan emosional.
• Defisit dalam gerak tubuh, ekspresi wajah, dan lainnya komunikasi nonverbal.
• Perilaku stereotip, seperti gerakan berulang (lihat Gambar 14.21).
• Resistensi terhadap perubahan rutinitas.
• Respons yang sangat lemah atau kuat terhadap rangsangan, seperti ketidakpedulian terhadap rasa sakit atau reaksi panik terhadap suara.

Banyak orang dengan autisme memiliki masalah tambahan, terutama gangguan defisit perhatian. Banyak juga yang memiliki kelainan di otak kecil. Mereka yang menunjukkan banyak kekurangan berhubungan dengan kerusakan serebelar, termasuk kecanggungan dan gangguan gerakan mata sukarela (Fatemi et al., 2012).

Orang tua dari anak autis sering melihat masalah dari awalnya, sebagai bayi mungkin tidak bereaksi dengan nyaman untuk menjadi dipegang. Masalah lain meningkat seiring waktu. Pada usia 2 bulan, anak-anak dengan autisme melakukan kontak mata sebanyak yang lain anak-anak, tetapi kontak mata mereka secara bertahap menurun di kemudian hari dua tahun (Jones & Klin, 2013).

Selain karakteristik defisit autisme, tertentu kekuatan juga terjadi. Yang mengejutkan, tidak dijelaskan oleh siapa pun teori, adalah bahwa anak-anak dengan autisme cenderung secara substansial lebih baik daripada rata-rata dalam mendeteksi gerakan dengan rangsangan visual (Foss-Feig, Tadin, Schauder, & Cascio, 2013). Banyak yang berkembang keterampilan sempit di mana mereka unggul.

Genetika dan Penyebab Lainnya

Jika Anda ingat informasi tentang genetika skizofrenia, dasar genetik autisme akan terdengar akrab: Banyak gen telah dikaitkan dengan autisme, tetapi tidak satupun dari mereka ditemukan pada persentase tinggi orang dengan autisme (O'Roak dkk., 2012a; Negara & Levitt, 2011). Mungkin banyak atau sebagian besar kasus hasil dari mutasi baru atau mikrodelesi di dari sejumlah gen. Dengan memeriksa kromosom anak, peneliti dapat mengidentifikasi mutasi dan mikrodelesi yang muncul lagi, karena mereka tidak hadir pada orang tua kromosom. Mutasi dan penghapusan semacam itu lebih sering terjadi sering pada anak-anak dengan autisme daripada mereka yang tidak terpengaruh saudara dan saudari (O'Roak et al., 2012b; Sanders et al., 2012). Dengan memeriksa gen yang mengelilingi mutasi atau penghapusan, dan kemudian membandingkan hasilnya dengan orang tua kromosom, peneliti dapat menyimpulkan apakah mutasi atau penghapusan datang dari ibu atau ayah. Kebanyakan dari mereka terjadi pada kromosom yang diwarisi dari ayah, dan sebagai dalam skizofrenia ayah tertua lebih mungkin untuk memiliki anak dengan autisme daripada ayah yang lebih muda (Kong et al., 2012; O'Roak et al., 2012b).

Beberapa penelitian telah berfokus pada topoisomerase enzim yang mengatur perbaikan dan replikasi DNA dan produksi jenis RNA tertentu. Mutasi yang mempengaruhi topoisomerase merusak ekspresi banyak gen yang penting untuk pengembangan otak. Autisme adalah hasil umum dari mutasi ke gen topoisomerase (King et al., 2013; Xu et al., 2013).

Lingkungan prenatal juga dapat berkontribusi terhadap autisme. (Lagi perhatikan paralel dengan skizofrenia.) Beberapa ibu dari anak-anak dengan autism pengukuran menunjukkan sekitar 12 persen memiliki antibodi yang menyerang protein otak tertentu. Hanya sedikit jika ada ibu dari anak yang tidak terkena yang memiliki antibodi ini. Mengidentifikasi wanita dengan antibodi tersebut memungkinkan intervensi kimia untuk mencegah autisme (Braunschweig et al., 2013). Sebagai bukti lebih lanjut untuk relevansi antibodi tersebut, peneliti menyuntikkan monyet hamil dengan antibodi dari ibu dari anak-anak dengan autisme atau ibu dari anak-anak yang tidak terpengaruh. Mereka yang disuntik dengan antibodi dari anak autis dan bukan yang lain memiliki keturunan yang menghindari pergaulan kontak dengan monyet lain (Bauman et al., 2013).

Satu lagi faktor yang berkontribusi: Ahli gizi merekomendasikan bahwa wanita hamil dan wanita yang berencana untuk hamil dapatkan asam folat (vitamin B9) dalam jumlah yang cukup, baik dari sayuran berdaun hijau dan jus jeruk, atau dari pil vitamin. Asam folat penting untuk perkembangan sistem saraf. Wanita yang mengonsumsi pil asam folat selama kehamilan memiliki sekitar setengah kemungkinan memiliki anak dengan autisme, dibandingkan dengan wanita lain (Surén et al., 2013).

Perawatan

Tidak ada perawatan medis yang membantu mengatasi masalah utama dari perilaku dan komunikasi sosial yang menurun. Risperidon, obat antipsikotik generasi kedua, kadang-kadang mengurangi perilaku stereotipik, tetapi dengan risiko efek samping yang serius. Dikasus langka autisme adalah karena mutasi gen yang efeknya dapat dibalik secara kimia (Han et al., 2012; Novarino dkk., 2012). Setidaknya, itu benar secara teoritis. Tidak ada upaya untuk menerapkan pendekatan ini telah dilaporkan.

Perawatan perilaku mengatasi defisit dalam sosial perilaku dan komunikasi. Orang tua, guru, dan terapis fokus untuk mendapatkan perhatian dan penguatan anak perilaku yang menguntungkan. Prosedur ini berhasil dengan banyak anak-anak tetapi tidak semua. Perawatan untuk perilaku stereotip termasuk memperkuat perilaku lain atau perilaku bersaing. Tidak banyak penelitian yang solid tersedia untuk mengevaluasi keberhasilan pendekatan ini (Reed, Hirst, & Hayman, 2012).

Orang tua yang tumbuh sangat kecewa dengan ini perawatan rentan terhadap siapa saja yang menjanjikan sesuatu lebih baik. Sejumlah besar perawatan mode telah muncul, termasuk diet khusus, khelasi, musik, dan sentuhan terapeutik. Pengobatan dapat menjadi populer meskipun kurangnya bukti untuk mendukungnya, atau bahkan adanya bukti bahwa itu tidak berguna atau berbahaya. Banyak perawatan iseng membuat orang tua merasa senang bahwa mereka mencoba sesuatu, tetapi sebaliknya mereka sia-sia waktu dan uang (Matson, Adams, Williams, & Rieske, 2013).